schizofrenia

In 1911, Leuler descrie schizofrenia, accentuind caracteristica acestui psihoze, si anume discordanta tulburarilor psihice (schizein = a desparti). Prin schizofrenie definim boala caracterizata prin disocierea functiilor psihice, tulburari de gandire, idei delirante, halucinatii, inversiuni afective, tulburari catatonice, cu pastrarea In memorie a datelor achizitionate. Este una dintre psihozele cele mai frecvente si care ridica cele mai multe probleme in psihiatria actuala. Poate aparea brusc sau lent, imbracand aspectul unei nevroze, tulburari de comportament, cu debut depresiv, expansiv sau chiar aspect demential. La inceput, bolnavul sau cei din jurul sau pot constata ca s-a schimbat ceva in personalitatea si comportamentul sau, in sensul ca acesta devine mai izolat, mai retras; Prin scaderea randamentului In munca, elevul sau studentul bolnav ramane in urma celorlalti; intreaga comportare se modifica, isi schimba indeletnicirie, preocuparile, in special dedicandu-se problemelor abstracte de filozofie. Alteori, bolnavul prezinta tulburari nevrotice, cefalee, senzatie de cap gol, astenie, insomnii sau acuza diverse senzatii neplacute, vegetative. Indiferent de ceea ce se intampla in jur, scade sfera intereselor, scad sentimentele fata de cei din jur, se inver-seaza sau apare o ambivalenta afectiva, interesul pentru tinuta si preocuparile fata de igiena personala ramand in urma. De multe ori bolnavul este surprins cu privirea fixa intr-un punct, avand intr-adevar aspectul unui individ rupt de realitate. In perioada de stare, fenomenele se accentueaza, apar masive tulburari afective, tulburari de gandire, perceptie, activitate, instincte si vointa. Memoria ramane invariabil nealterata. Dupa aspectul clinic deosebim 4 forme clasice de schizofrenie:
Forma simpla - simpla prin saracia simptomelor, dar destul de grava prin prognosticul sau - se caracterizeaza printr-o evolutie lenta, fara remisiuni. Cu gandire autista, rar populata de idei delirante, cu asociatii de idei inadecvate mergand pana la salata de cuvinte, bolnavul cu schizofienie simpla prezinta rar tulburari de perceptie de tip iluzie sau halucinatie. In general, cu o activitate redusa, devenind chiar abulic, bolnavul se izoleaza, isi restrange sfera intereselor personale, devine iritabil, intra in conflict cu familia, prin scaderea vietii afective. Apare inversiunea afectiva sau indiferenta fata de cei din jurul sau. Conflictul se poate extinde si asupra celor din societatea apropiata. In plus, poate manifesta grimase, manierisme, puerilism. Bizar, ciudat in actiunile sale, schizofrenicul prezinta frecvent senzatia de derealizare, de instrainare de cei din jurul sau si chiar fata de sine insusi (fenomene de depersonalizare); are senzatia ca s-a schimbat, ca nu mai este ca inainte, ca s-a dedublat in sine, soliloc-veaza. Evolutia acestei forme este torpida si, prin cronicizare, merge catre o stare pseudo-dementiala, predominand fenomenele apato-abulice. Schizofrenia hebefrenica apare la o varsta foarte tanara, cel mai frecvent in perioada de pubertate sau in adolescenta, si se caracterizeaza printr-o serie de simptome polimorfe: comportament oscilant, pueril, cu tendinta la acte antisociale, bizare. Tulburarile afective imbraca diverse aspecte: de la o stare de buna-dispozitie, de obicei nemotivata, pacientul poate trece repede la o stare de indispozitie, iritabilitate sau chiar plans nejustificat. Sentimentele sale sunt oscilante, ambivalente sau inversate. Ideatia este modificata, in sensul prezentei unei marcate incoerente, bolnavul dand raspunsuri alaturi de intrebarile puse. Fondul ideativ este de multe ori afectat, in sensul aparitiei ideilor delirante, cu teme multiple, insa labile, trecatoare. Hebefrenia este considerata cea mai grava forma de schizofrenie, debutand la o varsta in care are loc schimbarea personalitatii si ducand la destramarea gandirii si a intregii vieti psihice.
Schizofrenia catatonica se caracterizeaza in primul rand prin tulburari in sfera activitatii si vointei, realizand sindromul catatonic. Este considerata cea mai benigna forma de schizofrenie. Debutand in jural varstei de 18 - 20 de ani, schizofrenia catatonica se manifesta in primul rand prin atitudini catatonice: bolnavul ramane un timp indefungat in pozitii fixe, in nemiscare, in totala inhibitie motorie, in pozitii incomode, fara sa oboseasca. Catatonicul ramane ore intregi sau chiar zile in pozitie de cocos de pusca sau in picioare intr-un colt de salon, cu grave tulburari circulatorii la extremitati (acrocianoza), sau lungit in pat cu capul ridicat nesprijinit (perna psihica sau perna de aer). Fenomenul de catalepsie sau flexibilitate ceroasa este frecvent intalnit. Agitatia catatonica este o catatonie motorie, stereotipa, inversa celei inhibate. Bolnavul tipa, vocifereaza, pronuntand cuvinte stereotipe, executand miscari stereotipe. Stereotipia se realizeaza si in vorbire (stereotipii verbale) sau in scris (stereotipii grafice). Tulburarile se manifesta de asemenea sub forma sugestibilitatii, a negativismului verbal sau alimentar, motor, activ sau pasiv. Bolnavul se opune ordinelor noastre motorii, executand chiar actiuni inverse. Alteori pacientul prezinta sugestibilitate exagerata, repetand ca in oglinda mimica (ecomimie), gesturile (ecopraxie) sau vorbirea interlocutorului (ecolalie). Catatonia reprezinta o stare de urgenta, mai ales cand se manifesta cu negativism alimentar. Totusi, pe cat de spectaculos este tabloul clinic, pe atat de spectaculoasa este si remisiunea cand se intervine prompt (terapie electroconvulsivanta si neuroleptice majore). Schizofrenia paranoida. In aceasta forma, tabloul clinic se imbogateste prin aparitia in campul perceptiilor a iluziilor si halucinatiilor adevarate si a pseudohalucinatiilor. Bolnavul aude soapte, voci insultatoare, aude voci in cap sau i se fura gandurile. Varsta in jural careia debuteaza aceasta forma de schizofrenie este aproximativ 30 - 35 de ani. Ideatia este frecvent paralizata de idei delirante. Interpreteaza fiecare gest, mimica celor din jur, ca exprimand ganduri indreptate impotriva lui. Treptat, temerile se generalizeaza, bolnavul devine retras in camera sa, refuza alimentele, considerand ca sunt otravite; alaturi de aceste interpretari delirante, sunt semnele persecutorii: perceptiile se tulbura, bolnavul simte un gust deosebit in gura, anumite mirosuri sau substantele trimise in camera, in mancare, in baie. Alteori bolnavii simt cum le sunt influentate si teleghidate gandurile si actiunile lor prin aparate, unde, raze, televiziune, radio sau telepatie. Se cred hipnotizati, nu mai sunt ei ca inainte. Uneori isi simt corpul mai usor, au senzatia ca plutesc, nu mai au pondere; personalitatea este alterata, in sensul ca se simt dedublati. Alteori apar idei de gelozie, erotomanie, de filiatie. Se cred substituiti de persoane importante sau se simt posedati de forte oculte, mistice. Nu insa totdeauna bolnavii declara ideile delirante, ci le ascund, le disimuleaza. Asa se explica de ce deseori acesti bolnavi sunt capabili de actiuni cu aspect medico-legal, incercand sa-si faca singuri dreptate. Evolutia schizofreniei paranoide este de obicei cronica atunci cand bolnavul nu se interneaza. Tratamentul instituit prompt si precoce duce la cele mai bune rezultate. Cand apare pe un teren de nedezvoltare psihica (fond oligofren), schizofrenia se numeste grefata. Diagnosticul diferential este greu de facut in faza de debut, cand schizofrenia poate simula tablouri de nevroza astenica sau psihastenie sau tablouri de excitatie maniacala in forma hebefrenica. Tratamentul in formele catatonice este de urgenta, indicandu-se acolo unde nu sunt contraindicatii o terapie electroconvulsivanta, dublata de administrarea de psihotrope majore de tip Haloperidol, Majeptil, Levomepromazin. In schizofrenia hebefrenica, paranoida si simpla, tratamentul este mai indehmgat, cu substante psihotrope, insulina, vitamine. Evoluand in general favorabil sub tratament, cazurile trebuie urmarite indeaproape si dupa externare, prin control periodic la policlinica si, mai ales, printr-un tratament de intretinere, cu doze mici, orale, de neuroleptice. Schizofrenia pune probleme prin evolutia si comportamentul bolnavului, atat medicale, cat si medico-sociale, de reinsertie in viata sociala, recuperare si reincadrare in munca - probleme de multe oii cu interferente medico-legale.

PARAFRENIA
Delirul cronic sistematizat halu-cinatoriu, cunosc si sub numele de parafrenie, este o entitate psihiatrica descrisa de Kraepelin in 1907 si considerata de Bumke ca o forma particulara de schizofrenie. Boala debuteaza in jurul varstei de 40 - 45 de ani si evolueaza in patru faze: faza de incubatie, de elaborare a delirului, de sistematizare si stadiul final, care poate duce la dementa. In fig. 85 sunt redate faciesul si atitudinea unei bolnave de parafrenie, care pretinde ca aude voci de peste ocean, cu cereri in casatorie de la presedintele Americii,   si   este   convinsa   ca   a descoperit elixirul vietii in care autoarea este, intitulata energia atomica in slujba batranetii.

PARANOIA
Este o psihoza caracterizata printr-un delir cronic, sistematizat, in care nu se intalnesc halucinatii. Temele delirante dezvoltate in general de paranoid sunt de persecutie, gelozie, inventie, de marire si de descoperire. Paranoicii sunt foarte activi, cverulenti, revendicativi, procesomani, dand nastere frecvent la conflicte cu aspect medico-legal. Tratamentul in aceste deliruri este foarte indelungat, constand printr-o cura sustinuta -timp, de luni si chiar de ani de zile - de medicamente neuroleptice, urmata de ergoterapie si, unde se poate, de psihoterapie.

PSIHOGENIILE
In psihiatrie, pe langa bolile bine delimitate ca entitati morbide - cum sunt schizofrenia, psihoza mamaco-depresiva, epilepsia, paralizia generala progresiva etc. - se intalnesc tablouri psihice patologice de granita sau marginale, printre care si psihogeniile. Psihogeniile cuprind totalitatea tulburarilor psihice nevrotice si psihotice, detenninate de factori etiologici psihogeni si favorizate de factori somatici si constitutionali. Tablourile psihice ce apar in urma unor evenimente, trairi stresante - fie imediat, fie dupa un timp de incubatie - si a caror evolutie este dependenta de continutul psihozei se numesc psihogenii. Se descriu doua categorii de psihogenii: - de intensitate psihotica sau psihoze reactive; - de intensitate nevrotica sau nevroze.

PSIHOZELE REACTIVE ACUTE (sau de soc)
Aceste psihoze sunt declansate de evenimente stresante (cutremure, incendii, inundatii, bombardamente). Pot dura de la cateva ore la 2 - 3 saptamani si se caractrizeaza prin stari de agitatie psihomotorie sau stare de stupoare, cu imobilitate motorie, cu indiferenta afectiva. La iesirea din starea afectiva de soc, pacientul are amnezie lacunara. O alta varianta a reactiilor psihogene este fuga patologica. Declansata tot de stari exceptionale psihogene - panica, foc, decesul unei persoane iubite etc. -, se manifesta prin tulburari de constienta de tip crepuscular cu fuga fara tinta. la risipirea fenomenelor acute psihotice, bolnavul prezinta amnezie.

PSIHOZELE REACTIVE PRELUNGITE
Dureaza de la cateva saptamani la cateva luni de zile si apar la cei care au suferit un traumatism psihic de intensitate mai mica decat in cazurile amintite mai sus, dar care a actionat un timp mai indelungat (situatia indivizilor expatriati, cei retinuti in prizonierat sau detentie etc.). Pe plan clinic aceste reactii psihogene implica mai multe manifestari: a) Depresiunea reactiva se insoteste de tulburari de perceptie de tip halucinator, care reprezinta de obicei cauza declansatoare, realizand un fel de ecou al psihotraumei. b) Paranoidul reactiv prezinta idei delirante, strans legate de cauzele care au produs starea reactiva. Sunt cunosute delirurile de persecutie si urmarire ale indivizilor cu defecte fizice - delirul de persecutie si urmarire al surzilor, orbilor sau al celor cu alte malformatii fizice. O forma aparte de reactie paranoida poate aparea la indivizii sanatosi, care traiesc in imediata apropiere si cu puternice legaturi afective cu bolnavii psihici deliranti. Astfel se cunosc cazuri de adevarata contagiune psihica intre soti, frati, surori, mama - fiica, fiu sau profesor - discipol, ambii avand o personalitate defectuala, caz in care delirul celui bolnav este indus individului sanatos, care ia intreaga atitudine a inductorului. c) Iatrogeniile sunt unele stari psihice deosebite prin modul lor de aparitie, si anume cauzate de atitudinea gresita a personalului medico-sanitar fata de individul bolnav, diagnosticat sau inca nediagnosticat. In general se recomanda o atitudine blanda, calma, incurajatoare. Oricat ar fi diagnosticul de grav, bolnavul nu trebuie mintit, dar nici nu trebuie sa i se zugraveasca boala si prognosticul ei in culori cenusii. Trebuie sa se tina  seama si de personalitatea bolnavilor - celor anxiosi sau depresivi trebuie sa li se vorbeasca calm, insuflandu-le mult curaj, dovedindu-le prin exemple cazuri de vindecare, aratandu-li-se posibilitatile de tratament. Vizita la patul bolnavului trebuie sa se realizeze sub forma unei convorbiri cu acesta, evitandu-se discutiile soptite sau in termeni savanti intre medici sau personalul auxiliar. Nu trebuie discutate cazurile grave, arborand o mimica ingrijorata, transmitandu-i-se bolnavului o stare de panica, de nesiguranta. Explicand bolnavului ce trebuie sa faca in scopul vindecarii sale de la un stadiu la altul, administrandu-i-se medicamentele cele mai indicate in timp suficient si in dozele prescrise, se face psihoterapie si nu se dezlantuie iatrogenii. Tratamentul psihozelor reactive consta in inlaturarea elementelor sau situatiilor trau-matizante - deziderat de multe ori realizabil, dar nu suficient. Sedarea acestor bolnavi se face prin ansamblul chimioterapic, cu sedative, hipnotice, neurotonice, euforizante, de-zinhibante, anxiolitice, psihotone. Concomitent cu chimioterapia se impune psihoterapia rationala individuals sau de grup, care se aplica si in convalescents, tinandu-se seama de bagajul constitutional si nivelul intelectual al personalitatii pe care s-a grefat reactia psihogena.

NEVROZELE
Nevrozele fac parte din marea grupa a psihogeniilor. Prin acest termen se definesc acele afectiuni psihice care debuteaza si evolueaza in conditii de suprasolicitare psihica. Fenomenele psihice astfel declansate sunt de obicei reversibile si nu se insotesc de alterarea personalitatii. Pacientul este constient de boala sa, vine singur cerand ajutorul medicului psihiatru, contrar bolnavilor psihotici, care nu au constiinta bolii, nici atitudine critica fata de tulburarile care necesita asistenta psihiatica. Se descriu in clinica pentru forme de nevroze: astenica, obsesivo-fobica, isterica, mixte.

NEVROZA ASTENICA (neurastenia)
A fost descrisa prima data de Beard, in anul 1880. Trepiedul simptomatologic al nevrozei astenice este constituit de: astenie, cefalee, insomnie. Cauza principala a nevrozei astenice este suprasolicitarea indelungata, care duce la epuizare, oboseala patolgoica a functiilor psihice, reversibila dupa tratamentrl instituit. Spre deosebire de oboseala fiziologica, care cedeaza la o odihna compensatoare, astenia este reversibila numai dupa un tratament special, in conditii de repaus. Fatigabilitatea crescuta, epuizarea rapida se insotesc de o hiperexcitabilitate emotiva - bolnavii izbucnesc repede in plans sau ras neretinut sunt nerabdatori, nu se pot concentra, atentia slabeste rapid; nu pot achizitiona notiuni noi, nu pot citi o carte, ceea ce le da impresia ca nu mai au memorie.   Somnul este neodihnitor, superficial sau uneori insomnia este totals. La trezire, astenia este mai obositoare decat la culcare. Sensibilitatea psihica crescuta se dubleaza si de o hiperestezie polisenzoriala: il supara zgomotele, fosnetul foilor de ziar, scartaitul usii; il supara chiar contactul pielii cu hainele proprii, are furnicaturi, amorteli in membre, vederea i se tulbura - in campul vizual aparand cercuri luminoase - sau este impaienjenita, cu puncte zburatoare. Vertijul, senzatia de ameteala, nesiguranta in mers, pocniturile in urechi sunt alte semne de nevroza astenica pe linie somatica. In cadrul hiperexcitabilitatii vaso-motorii, pacientii au valuri de caldura altemand cu senzatia de frig sau palpitatii cu tahicardie. La nivelul aparatuiui respirator nevroza se manifesta prin senzatii neplacute de sufocare sau de nod in gat. Cefaleea are caracterul unei dureri in casca, cu punct de plecare occipital. Formele clinice variaza dupa predominanta fenomenelor psihice: - simpla - neurastenia clasica descrisa mai sus; - anxioasa, la care se adauga anxietatea excesiva; -cenestopata, ce se imbogateste cu senzatii neplacute sub forma unor tulburari neurovegetative, traduse de bolnav prin senzatii de amorteli, intepaturi, furnicaturi in membre, de-a lungul rahisului etc. Aceasta forma evolueaza un timp indelungat si este destul de rebela la tratament. De mare importanta in ceea ce priveste diagnosticul diferential al nevrozei astenice, este sindromul pseudonevrotic cu care incep multe boli psihice: debutul neurasteniform al schizofreniei, debutul neurasteniform in ateroscleroza cerebrala, unele boli neurologice ca scleroza in placi, cerebrastenia dupa un traumatism cranio-cerebral, tumori cerebrale, unele boli cu etiologie infectioasa sau toxica (P.G.P., hepatita epidemica sau toxica, intoxicati cu Pb, oxid de carbon etc.).
Tratament: folosirea cat mai judicioasa a perioadelor de concedii anuale, a zilelor de odihna. Restabilirea somnului prin medicamente hipnotice, sedative curente (Meprobamat), tranchilizante minore (Mi-Nozinan, Dormital, Lauronil etc.). Pentru combaterea asteniei se administreaza tonice: vitaminele B1, B6, Bt2, Fosfobion, Lecitina sub forma de pulbere sau sirop, Meclofenoxat. Durerea de cap se poate combate cu injectii i.v. cu sulfat de magneziu, gimnastica in aer liber, bai, masaj si, eventual, cura sanatoriala cu program de odihna activa si psihoterapie (culterapie = auditii muzicale, indrumarea pacientilor spre ocupatii placute, ca pictura, lucrul de mana etc.).