notiuni generale de diagnostic etiologic al infectiilor

Precizarea diagnosticului unei boli - act care se afla la baza practicii medicale - are drept scop instituirea rationala a unui tratament. Intre diagnostic si tratament exista o stransa relatie, pentru ca, la randul lui, tratamentul nu este posibil fara stabilirea diagnosticului corect si complet al bolii si fara cunoasterea agentului patogen. Din aceste motive, produsele susceptibile de a contine agentul patogen trebuie corect recoltate si examinate. In precizarea diagnosticului se va acorda o atentie deosebita semnelor de infectie generala, regionala sau locala, febrei si frisoanelor si, concomiterit, vom executa cele 4 examene de rutina: examenul radiologic pulmonar; examenul sumar de sange (hemoleucograma, dozarea hemoglobinei, V.S.H. si, deseori, dozarea in sange a ureei, cretininei si glucozei); examenul sumar de urina (albumina, glucozii, pH, sediment si deseori urocultura cantitativa si dupa caz, corpii cetonici, pigmentii, densitatea urinara); examenul macroscopic, microscopic, citologic, bacteriologic si, eventual, insamantari din produsele patologice care provin din regiunile bolnave. Reiese deci ca cercetarea produselor patologice este o obligatie elementara, rolul asistentei medicale in prelevarea si interpretarea acestora fiind foarte important. Trebuie tinut seama si de unele consideratii: determinarile trebuie facute cantitativ, nu numai calitativ; recoltarea, transportul si prelucrarea produselor trebuie realizate in conditii de sterilrtate; identificarea unui agent patogen intr-un produs nu inseamna obligatoriu ca acesta este agentul cauzal (atentie la germenii izolati din caile aeriene, digestive si urogenitale unde se afla o bogata flora saprofita); examinarea produselor patologice trebuie, uneori repetata; antibiograma este indispensabila, ori de cate ori este posibil. Cateva notiuni referitoare la principalele produse patologice. Examenul urinii: modul de prelevare a urinilor este esential pentru diagnostic. Urina trebuie recoltata intotdeauna in recipiente perfect sterile si cu deschidere larga, pentru a putea culege direct urina emisa. Sondele si urinarele constituie astazi principalul mijloc de raspandire a infectiilor intraspitalicesti. Prelevarea trebuie sa tina seama de faptul ca: urina vezicala este sterila, dar ca in momentul mictiunii poate fi contaminate de flora saprofita din uretra anterioara, iar la femeie de germenii din vulva si secretiile vaginale; urina este un foarte bun mediu de cultura. Diferentierea intre germenii infectanti si contaminanti dupa criteria de numar sau patogenitate este iluzorie. Prelevarea este bine sa se faca dupa 12 ore de dieta si 4 ore de la ultima mictiune (cel putin 100 ml), iar pana la efectuarea analizei nu trebuie sa treaca mai mult de 20 - 60 de minute de la recoltare, chiar daca urina a fost conservata la 4°. Se folosesc trei metode, in urmatoarea ordine prioritara: Recoltarea din zbor, din mijlocul jetului urinar, direct in vasul steril cu gura larga. Se recolteaza a doua mictiune (pentru eliminarea leucocitelor eventuale din uretra si preput), desi si prima mictiune poate fumiza informatii, in special asura infectiilor uretroprostatice. Este obligatorie toaleta minutioasa cu apa si sapun: la barbat, a meatului si glandului; la femeie, alaturi de toaleta obisnuita, se va introduce in vagin un tampon steril.
Punctia suprapubiana, care asigura conditii ideale, dar ramane o metoda de exceptie (retentie de urina, transplant renal etc.). Sondajul vezical sau cateterismul uretral, la care trebuie sa se recurga in extremis. Unii autori il mai recomanda inca la femei (sonda fina, atraumatica, unsa cu un lubrifiant steril, siliconata). Daca se practica sondajul vezical, dupa recoltarea urinii, se vor instila obligatoriu in vezica si uretra cativa mililitri dintr-o solutie sterila de Neomycin 1%, Kanamicina sulfat, Gentamycin sau un dezinfectant cu actiune asupra florei gram-negative, cum este Clorhexidin (Hibitane). Ca regula generala, sondajul este proscris la barbat si nerecomandat la femeie (unii autori considera necesara la femeie dubla prelevare - prin sondaj si prin mictiune). Couvelaire este de parerea ca nici un examen de urina nu are valoare la femeie, fara examenul concomitent al secretiilor vaginale. Prima etapa a examenului bacteriologic al urinilor consta in examinarea si aprecierea cantitativa vizuala directa la microscop: daca sunt bacterii numeroase, germenii sunt infectanti (si diagnosticul de infectie urinara poate fi retinut); daca sunt bacterii putine, -germenii sunt contaminanti; daca la examenul direct exista numai cateva leucocite pe : camp si putini germeni, urinile sunt normale; daca se evidentiaza leucocite numeroase, in gramezi, alterate, cu sau fara germeni, piuria se impune. O leucociturie (pe mililitru si minut - proba Addis-Hamburger superioara numarului de 5000 de elemente) (dupa alti autori peste 2 000) certifica piuria. Numarul mare de leucocite constituie si unul dintre elementele esentiale ale diagnosticului de pielonefrita. Cand intr-o nefrita cronica numarul leucocitelor/mm depaseste pe cel al hematiilor, o nefrita ascendenta este posibila. In cazuri ambigue s-au propus teste de provocare cu sorbitol si Prednisolon, care insa nu au intrat in practica curenta. Al doilea element al infectiei urinare este bacteriuria. Edwards Kass a demonstrat inca de acum 20 de ani - demonstrate valabila si astazi - ca un numar de germeni de peste 100.000/ml (10) arata o infectie urinara; un numar sub 10 000 inidica o contaminare, iar valorile intermediare impun repetarea examenelor. Mediul de cultura cel mai recomandat este geloza, examenul urmand a fi practicat dupa 24 de ore. Se admite totusi si existenta infectiilor urinare cu bacteriurii sub 10 000 germeni; de fapt, contextul este acela care precizeaza. Daca exista o leucociturie semnificativ crescuta, infectia este probabila; daca mai multi germeni sunt identificati, infectia este mai putin probabila, sugerand o contaminare. In aceste cazuri, examenul trebuie repetat. Testele rapide de detectare (testul catalazelor, al tetrazolului) au valoare numai orientativa, limitata. Bacteriuria cu leucociturie normala este exceptionala. Din cele expuse, pentru afirmarea unei infectii urinare, rezulta obligativitatea prelevarii si conservarii sterile, exigenta examenului citologic (Addis) si a examenului bacteriologic. In anumite cazuri, se recurge la medii si tehnici speciale: mediul Sabouraud, pentru infectii micotice; mediul Lowenstein-Jensen, pentru infectii tuberculoase etc. Examenul sangelui presupune, pe langa examenele clasice (hemoleucograma, V.S.H. etc.), si altele. Astfel, in picatura groasa de sange se poate depista plasmodiul malariei, bacterii sau spirochete; in concentratul leucocitar - celule lupice; in ser - anticorpi specifici, martori ai unei infectii recente. Hemocultura ramane insa un examen decisiv pentru diagnosticul multor boli infectioase. Acesta se practica in sange venos, rar arterial si exceptional din maduva osoasa. Recoltarea se face la inceputul bolii infectioase, cand sangele este bogat infectat (in perioadele tardive germenii se pot cantona in diferite tesuturi), dupa febra, frison, efort fizic, mese etc. Nu este recomandata provocarea bacteriemiei prin splenocontractie. Cand este suspicionata o endocardita se practica 3 hemoculturi in 24 de ore, 3 zile consecutiv. Prelevarea se face strict aseptic. Se recolteaza 10 - 20 ml si se insamanteaza intr-un volum de 10 - 20 de ori mai mare. Nu se administreaza antibiotice sau chimioterapice, decat dupa efectuarea hemoculturii (la fel se procedeaza si in uroculturi, biliculturi, coproculturi). Daca totusi s-au dat antibiotice, administrarea acestora se intrerupe pe o perioada de 24 - 48 de ore, dupa care se recolteaza sangele. Ca mediu de cultura, se folosestc bulionul simplu sau bulionul glucozat, iar in circumstante deosebite, medii speciale: Sabouraud (micoze), Lowenstein si Youmans (bacilul Koch) etc. Germenului identificat i se cerceteaza sensibilitatea la antibiotice. Examenul bilei: lichidul duodenal confine, pe langa bila, sue duodenal si continut gastric, germeni, paraziti, celule, mucus, care influenteaza examenul. Recoltarea bilei prin tubaj duodenal se face pe nemancate, cu sonda sterila. Lichidele extrase trebuie prelucrate imediat, pentru a nu se altera continutul. Examenul trebuie sa fie macroscopic, microscopic si de cultura. Examenul coprologic: recoltarea se face direct din rect, prin sonda sau rectoscopie, sau din scaunul emis spontan. Examenul va studia aspectele macroscopic, microscopic (morfologic, citologic, parazitologic si bacteriologic) si al culturii (coprocultura). Scaunul trebuie insamantat imediat, deoarece se degradeaza. Uneori, chiar inaintea culturii, diagnosticul poate fi sugerat: un numar mare de coci gram-pozitivi in gramezi, constatat la bolnavi cu diaree tratati cu antibiotice cu spectra larg, indica diagnosticul de enterita stafilococica. Examenul lichidului cefalorahidian (L.C.R.): lichidul se recolteaza prin punctic rahidiana lombara sau suboccipitala, dupa ce s-a stabilit ca bolnavul nu prezinta semne de hipertensiune intracraniana (tumoare cerebrala). La bolnavii cu meningita, punctia se face in pozitia culcat. L.C.R. trebue examinat imediat. Se efectueaza examenul macroscopic, reactia Pandy, se cerceteaza albuminorahia, glicorahia si clorurorahia, examenul citologic si cultura. L.C.R. hemoragic indica o hemoragie cerebrala; cel purulent - infectie cu piogeni; limpede - meningita tuberculoasa; L.C.R. bogat in limfocite, cu putine polinucleare, cu val de fibrina si hipoglicorahie este semnificativ pentru meningita tuberculoasa (prezenta bacililor Koch in val, sediment sau in culturile pe mediul Lowenstein-Jensen confuma diagnosticul); L.C.R. limpede sau opalescent, cu sediment bogat in mononucleare arata o meningita virala. Exsudatele nazo-faringo-amigdaliene: recoltarile se fac steril, iar examenele care se efectueaza vor cerceta aspecte citologic, bacteriologic si al culturii. Predominanta polinuclearelor pledeaza pentru infectie bacteriana, iar numarul scazut - pentru infectie virala. Fara a constitui o regula, anginele rosii sunt virale, iar cele albe - bacteriene. Pentru depistarea staiii de purtator de streptococi hemolitici, stafilococi patogeni sau bacili difterici, prelevarea se face cu tamponul montat, inmuiat in ser de bou (inainte de auto-clavare). Produsele recoltate din pleura sau peritoneu vor fi examinate la fel: macroscopic, microscopic, citobacteriologic, cultura. Recoltarea trebuie facuta pe anticoagulant, deoarece fibrina in exces poate prinde in reteaua sa celelalte elemente. O atentie deosebita trebuie acordata celulelor neoplazice. In lichidul sinovial se va cerceta prezenta ragocitelor revelatoare de polinartrita reumatoida. Puroiul recoltat din diferite colectii sau scurgcri va fi examinat la fel. Antibiograma este obligatorie. Examenul sputei este foarte important, dar dificil, deoarece produsul recoltat este contaminat cu flora din gura si caile respiratorii superioare si germenii sunt descori prinsi in masa de mucus si fibrina. Pentru evitarea acestei situatii, se foloseste tamponul laringian sau tamponul condus pe un apasator de limba pana in dreptul laringelui, cu limba trasii in afara, bolnavul facand o expiratie brusca si puternica (fara sa tuseasca). In situatii deosebite se foloseste spalatura bronsica prin punctie traheala sau aspiratul bronsic, in cursul unei bronhoscopii. Si aici se practica examenele prezentate anterior. In bolile acute agentul patogen este gasit usor, dar in cele cronice mai dificil, deoarece sputa are o flora mixta si complexa. In sputa se pot depista multi agenti patogeni, dar se vor cauta intotdeauna, prin examen bacteriologic si cultura, hemofilii, stafilococii, klebsiellele si bacilii koch.