insuficienta respiratorie acuta

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
Definitie: insuficienta respiratorie acuta este un sindrom complex, caracterizat prin incapacitatea brusca a plamanilor de a asigura oxigenarea sangelui si eliminarea bioxidului de carbon. Drept consecinta scade oxigenul in sangele arterial, creste CO2 si apare acidoza. Insuficienta respiratorie acuta este o urgenta medicala majora, interventia de reanimare respiratorie fiind uneori salvatoare numai in primele minute.
Etiopatogenie: conditiile patologice care pot duce la instalarea tulburarilor intereseaza de obicei fazele respiratorii pulmonare (ventilatia, distributia, difuziunea, circulatia pulmonara). Cele mai importante cauze sunt: aer viciat prin scaderea O2 (altitudine) sau excesul de CO2 (aer confinat, mina etc); procese laringotraheobronsice si accidente obstructive ale cailor respiratorii superioare: corpi straini intrabronsici, edem si spasm glotic, invazie de sange (hemoptizie masiva), de puroi (vomica), de apa (inec), etc.;  procese pulmonare si pleurale: stare de rau astmatic, pneumotorax sufocant, edem pulmonar acut, pleurezii masive bilaterale, embolii pulmonare grave, pneumonii intinse. Insuficienta respiratorie acuta apare deseori la bolnavi cu afectiuni bronhopulmonare cronice obstructive, aflati in insuficienta respiratorie cronica. Supraadaugarea unei infectii la acesti bolnavi poate decompensa brusc functia plamanului, apatand insuficienta acuta. Alte cauze sunt: bronhoalveolita de deglutitie (sindromul Mendelsohn), prin regurgitarea in caile aeriene de lichid gastric cu pH acid si particule alimentare; astmul cardiac si edemul pulmonar acut, intoxicatii cu barbiturice, opiacee, tanchilizante, poliradiculonevrite etc. Simptoniatologia este asemanatoare celei din forma cronica, de care se deosebeste prin circumstantele in care apare si evolutia rapida catre asfixie. Anumiti factori precipita decompensarea insuficientei respiratorii cronice, cu aparitia unui puseu acut: infectiile bronsice, administrarea unor droguri depresive ale sistemului nervos central (Morfina si opiaceele, barbituricele, Meprobamatul etc.), interventiile chirurgicale pe torace sau abdomen, eforturile fizice si fumatul in exces. Simptomatologia depinde de lipsa O2 sau de retentia CO2. In general domina lipsa de oxigen, care prezinta urmatoarele semne: dispnee polipneica, in procesele pulmonare si pleurale, si bradipneica, in procesele laringotraheobronsice si in accidentele obstructive ale cailor respiratorii superioare. In formele extreme se poate ajunge la apnee (oprirea respiratiei) cu asfixie; cianoza, tahicardie, hipotensiune arteriala, colaps, neliniste, agitatie, confuzie, delir, coma; scaderea concentratiei in O2 a sangelui arterial si acidoza.
In functie de afectiunea cauzala sau de accidentul care determina insuficienta respiratorie, domina anumite semne: in caz de aer viciat prin exces de O2: ameteli, absente, bolnavul putand intra brusc in sincopa sau colaps; in caz de accidente obstructive laringotraheobronsice asfixie, cianoza, agitatie, groaza, protuzie a globilor oculari (globii proeminenti). Doua semne sunt constante: dispneea (sub forma de hiperpnee si mai rar bradipnee, respiratie de tip K_ssmaul sau Cheyne-Stockes) si cianoza. Ca fenomen compensator apare tahicardia. Cand hipercapnia este pronuntata, se instaleaza encefalopatia respiratorie (agitatie, urmata de stare subcomatoasa). Tratamentul insuficientei respiratorii acute comporta masuri terapeutice generale (masuri de reanimate respiratorie), aplicate imediat oricarei insuficiente respiratorii acute, indiferent de substrat, si masuri terapeutice speciale, adresate cauzei (edem pulmonar, infarct pulmonar, bronhopneumonie etc.).
Dezobstruarea cailor aeriene: obstruarea cailor aeriene poate aparea la orice nivel (orofaringe, laringe, trahee, bronhii, bronhiole), constituind cauza cea mai frecventa de asfixie. Iata de ce dezobstruarea este primul gest terapeutic. In primele momente vor fi indepartate vesmintele care impiedica miscarile toracelui si ale abdomenului, apoi se practica unele manevre simple, dar de extrema urgenta. Dezobstruarea cavitatii bucofaringiene: se asaza bolnavul fie in decubit ventral, fie in decubit lateral, cu capul situat putin mai jos fata de trunchi - pozitie care previne alunecarea posterioara a limbii (accident constant in starile de coma si cauza frecventa de asfixie) si ajuta la evacuarea secretiilor. Apoi se tractioneaza si se fixeaza limba cu o pensa, mai ales in situatiile in care limba a alunecat posterior. Pentru aceasta se fixeaza capul bolnavului in hiperextensie si i se siibluxeaza anterior mandibula. Cea mai eficace masura consta in introducerea policelului in gura bolnavului, la mijlocul mandibulei, si tragerea in sus. In sfarsit, se indeparteaza corpii straini (secretii, continut gastric, cheaguri de sange etc.) din cavitatea bucofaringiana, cu ajutorul degetelor, prin aspiratie obisnuita sau prin intubatie nazofaringiana. Dezobstruarea laringotraheala este o actiune mai complicata, realizata prin doua mijloace. intubatia traheala, care consta in introducerea unei sonde traheale intre coardele vocale, sub controlul laringoscopului. Sonda nu este mentinuta decat cateva ore. Daca trebuie sa se prelungeasca aceasta manevra, se recurge la: traheostomie, adica deschiderea chirurgicala, pe cale externa, a traheii si introducerea unei canule. Dezavantajul acestei metode este legat de perturbarea reflexului de tuse si de introducerea unui aer neumidifiat, care contribuie la uscaciunea mucoasei. Dezobstruarea cailor aeriene inferioare se realizeaza prin provocarea tusei artificiale si prin medicamente cu actiune bronhodilatatoare. Respiratia artificiala se poate face prin: mijloace cu actiune interna: respiratie gura-la-gura direct sau prin intermediul unei canule, intr-un ritm de 10 - 12 insuflatii/min. (capul bolnavului in hiperextensie si mandibula trasa inainte), si respiratie gura-la-gura (fig.28), practicata cand nu se poate deschide gura victimei; mijloace cu actiune externa: respiratie artificiala prin compresiunea toracelui. Metoda cea mai folosita este metoda Nielsen. Bolnavul este asezat in decubit ventral, cu bratele indepartate si antebratele flectate. Expiratia este asigurata prin presiunea exeicitata cu mainile asezate la nivelul omoplatilor si Tnaltimea axilelor. Inspiratia este asigurata apucand coatele victimei si ridicandu-le, fara ca mainile sa paraseasca solul, apoi reasezand bratele pe sol. Ritmul este de 8 - 12 miscari respiratorii/min. In metoda Silvester , bolnavul este asezat dorsal. Oxigenoterapia consta in administrarea O2 in concentratii mai mari decat cea atmosferica. Este aproape totdeauna un paliativ pentru depasirea unei perioade grave. Principalul pericol consta in deprimarea respiratiei la bolnavii cu hipoxemie severa si retentie mare de CO2. Oxigenul trebuie umidificat prin aerosoli cu apa sau solutie clorurosodica izotonica, de preferinta incalzita la temperatura corpului. Se poate administra prin sonda nazala, lubrifiata cu vaselina si inlocuita dupa 6-12 ore cu masti si corturi de O2. Sonda nazala este metoda cea mai adecvata, dar nu asigura o concentratie suficienta a O2. Respiratiei asistata este o metoda moderna, care utilizeaza aparate cu presiune pozitiva intermitenta. Ele actioneaza fie reducand presiunea atmosferica in jurul toracelui (plamanul de otel ori cuirasa), fie crescand direct presiunea in caile aeriene. Se mai utilizeaza centuri pneumatice abdominale, umflate si dezumflate, alternativ, care favorizeaza inspiratia si usureaza expiratia, paturi basculante, care favorizeaza inspiratia cand picioarele sunt mai jos si expiratia, cand capul este mai jos. Tratamentul medicamentos consta in administrarea de bronhodilatatoare, in aerosoli sau injectii (Miofilin, Bronhodilatin, Alupent, Berotec), substante mucolitice si proteolitice care lichefiaza sau digera secretiile bronsice (Mucosolvin, Bisolvon), expectorante, corticoizi, antibiotice, pentru combaterea infectiilor pulmonare, antispumigene (alcool 96°) in inhalatii sau aerosoli si stimulante ale centrilor respiratori (Micoren). In insuficienta respiratorie nu se prescriu niciodata Morfina, opiacee, uneori nici barbiturice, care pot antrena moartea subita prin deprimarea centrului respirator; nu se administreaza automat oxigen. In caz de retentie de CO2, O2 este un tratament periculos, care comporta riscul de oprire a respiratiei. Nu se prescriu corticoizi decat in caz de astm. Tratamentul unor forme clinice: in stenozele cailor aeriene superioare se fac traheotomie cu intubatie, bronhoscopie cu extragerea corpilor straini, se administreaza hemisuccinat de hidrocortizon i.v., in perfiizie (200 - 300 mg), pentru combaterea edemului laringian. Efedrina sau adrenalina in aerosoli, antibioterapie cu spectru larg. In sindromul Mendelsohn, tratamentul trebuie instituit imediat: hemisuccinat de hidrocortizon i.v. (500 mg) , antibiotice masiv si respiratie asistata. In puseurile acute de insuficienta respiratorie cronica: oxigen (intermitent si cu prudenta), antibiotice cu spectru larg, bronhodilatatoare, secretolitice, corticoterapie, Micoren. Daca a aparut si insuficienta cardiaca dreapta, se practica sangerarea (300 - 500 ml), se administreaza Lanatosid C (1 - 2 fiole), Ederen Morfina (1-2 fiole, i.v.), Furosemid (2 fiole, i.v. sau i.m.) sau Acid etacrinic (50 mg, perfuzie i.v.), Lanatosid C (1 fiola de 0,4 mg i.v.), pozitie sezanda.