Tratament - cancerul primitiv de san

Tratamentul cancerului de san aparent localizat la nivelul sanului si a ganglionilor limfatici regionali s-a modificat dupa 1985. Mai multe studii randomizate, efectuate atat in SUA, cat si in strainatate, au aratat ca tratamentele conservative, constand in indepartarea tumorii primitive printr-unul din procedeele de exereza (lumpectomie), insotit sau nu de iradierea sanului, au ca rezultat o supravietuire la fel de buna ca dupa procedeele extensive, precum mastec-tomia sau mastectomia radicala modificata, cu sau fara iradiere consecutiva. In timp ce metodele conservative se asociaza cu posibilitatea recurentei cancerului, supravietuirea la 10 ani este tot la fel de buna ca dupa metodele mai radicale. In mod similar, studii multiple au aratat ca adaugarea radioterapiei oricarei forme de mastectomie nu imbunatateste supravietuirea. Oricum, radioterapia poate reduce frecventa aparitiei recurentelor locale sau regionale, iar pentru femeile cu tumori primitive cu risc inalt (de exemplu, marimea T2, cu margini pozitive la biopsie si cu afectarea nodulilor limfatici), ea poate fi luata in considerare dupa mastectomie. In prezent, circa o treime din femeile cu cancer de san in SUA sunt tratate prin procedee conservative chirurgicale. Terapia conservativa a cancerului de san nu se poate aplica, insa, tuturor pacientilor. De exemplu, nu este potrivita pentru tumorile de peste 7 cm (sau pentru tumorile mai mici, daca si sanul este mai mic), pentru tumorile ce au prins mamelonul sau areola, pentru tumorile extinse intraductal, care implica mai multe cadrane ale sanului, pentru femeile cu boala vasculara de colagen in antecedente si pentru femeile care fie nu au o motivatie pentru conservarea sanului, fie nu au un acces convenabil la radioterapie. Oricum, aceste grupuri nu reprezinta, probabil, mai mult de o treime din pacienti. Implicatia este ca o mare parte din femeile care fac mastectomie ar fi putut sa evite in conditii de siguranta aceasta metoda. O componenta intraductala extinsa este un factor predictiv de recurenta la nivelul sanului si la fel sunt alte cateva date clinice. Afectarea nodulilor limfatici si afectarea canalelor limfatice sau vasculare de catre tumora metastatica de la nivelul sanului se asociaza cu un risc mai mare de recadere, dar nu sunt contraindicatii pentru tratamentul conservativ.

Daca se exclud acesti pacienti si daca se face o lumpectomie cu margini negative la examenul anatomopatologic, terapia conservativa se asociaza cu o rata a recurentei de aproximativ 10%. Supravietuirea pacientilor cu recurenta lanivelul sanului e intrucatva mai proasta decat a femeilor care nu au aceasta recurenta. Astfel, recurenta la nivelul sanului este un factor negativ de prognostic in ceea ce priveste supravietuirea pe termen lung. Oricum, recurenta la nivelul sanului nu reprezinta cauza metastazelor la distanta. Aceasta concluzie se bazeaza pe faptul ca supravietuirea este asemanatoare in cazul pacientilor tratati conservativ si in cazul pacientilor la care se efectueaza mastectomia. Daca recurenta bolii la nivelul sanului ar determina metastaze la distanta, atunci femeile la care s-a facut lumpectomie, care au o rata mai mare de recurenta a bolii la nivelul sanului, ar trebui sa aibe si o supravietuire mai mica. Cei mai multi pacienti ar trebui sa consulte un radioterapeut inainte de a lua decizia finala privind terapia locala. Oricum, de mare ajutor pentru pacienta ar fi o abordare pluridisciplinara, in care chirurgul, radiotera-peutul si chimioterapeutul — precum si alti furnizori de sanatate — sa coopereze pentru a evalua pacientul si a dezlta un de tratament; o asemenea abordare a castigat o recunoastere globala.
terapia adjuvanta Unul din castigurile semnificative in tratamentul tumorilor solide ale adultului a fost imbunatatirea supravietuirii prin folosirea terapiei sistemice dupa tratamentul local al cancerului de san. Desi aceasta terapie este imperfecta din punct de vedere al eficacitatii, toxicitatii si selectiei pacientilor, mai mult de un sfert din femeile care ar muri altfel prin cancer de san metastatic nu mai au boala dupa ce se trateaza cu regimurile sistemice potrivite, in acest modul ne m opri asupra selectiei pacientilor, a regimurilor terapeutice si a toxicitatii lor.
factorii de prognostic in momentul cand se realizeaza terapia locala, este imperios necesar sa se identifice pacientii aflati la un risc crescut de recadere ulterioara. Pentru pacientii care se vindeca cu tratament local, terapia sistemica nu ofera un beneficiu ulterior si implica un risc nenecesar. in plus, pe masura ce tratamentul devine din ce in ce mai specific, identificarea factorilor asociati cu recurenta bolii poate face posibila alegerea celui mai bun tratament pentru pacientul respectiv.
Cei mai importanti factori de prognostic sunt reprezentati de stadializarea tumorii. Marimea tumorii si statusul ganglionilor limfatici axilari furnizeaza o informatie precisa privitor la probabilitatea recurentei tumorii. Relatia dintre stadiul patologic si supravietuirea la 5 ani este aratata in elul 91-2. Pentru cele mai multe femei, neia de tratament adjuvant poate fi apreciata doar pe aceasta baza. in absenta afectarii ganglionare, afectarea microvaselor (fie capilare, fie canale limfatice) din interiorul tumorii este considerata de multi ca aproape echivalenta cu afectarea ganglionilor limfatici. Cea mai mare controversa priveste femeile cu prognosticuri intermediare. in mod evident, nu exista nici o justificare pentru folosirea chimioterapiei adjuvante la paciente cu tumori mai mici de 1 cm diametru, care nu au adenopatie axilara.
Un numar mare de studii au fost facute in incercarea de a identifica alti factori de prognostic. Pentru fiecare din acesti factori, diferentele intre metodele de analiza si populatiile studiate, ca si efectele sansei, au determinat rezultate discordante. Oricum, pentru cativa factori, asocierea cu perioada de supravietuire libera de boala si perioada de supravietuire globala pare clara. Mai putin evident este daca acesti factori nu se adauga informatiei obtinute de pe urma stadializarii tumorale.
Statusul receptorilor estrogenici si progesteronici are importanta pro gnostica. Tumorile lipsite de unul sau amandoua aceste tipuri de receptori sunt mai predispuse sa dezlte recurenta, ativ cu tumorile care au acesti receptori.
Cateva masuratori ale ratei cresterii tumorale se coreleaza cu recurenta precoce. Analiza fazei S, utilizand citometria cu flux este metoda cea mai adecvata, o alta metoda de valoare fiind evaluarea indirecta a fazei S folosind antigene asociate ciclului celular, precum PCNA si Ki67. Cateva studii sugereaza ca tumorile cu o proportie mare de celule in faza S se asociaza cu risc mai mare de recurenta si ca chimioterapia ofera cel mai mare beneficiu privind supravietuirea pentru aceste tumori. Din acest motiv, unii medici folosesc evaluarea fazei S ca un factor decizional pentru instituirea terapiei adjuvante, cand alte trasaturi patologice sunt neclare. Evaluarea continutului ADN sub forma ploidiei este de valoare modesta, pentru ca tumorile nondiploide au un prognostic ceva mai rau.
Clasificarea histologica a tumorii a fost folosita, de asemenea, ca factor prognostic. Tumorile cu grad scazut de diferentiere nucleara au un nivel mai mare de recurenta, ativ cu tumorile cu grad inalt de diferentiere nucleara. Reproducti-bilitatea acestei masuratori este rezonabila atunci cand se folosesc masurile semicantitative, precum scorul Elston.
Modificarile moleculare intratumorale sunt, de asemenea, folositoare. De exemplu, tumorile care supraexprima receptorul factorului de crestere epidermica erbB2 sau care au o gena p53 mutanta au un prognostic rau. Un interes special a fost acordat supraexpresiei erbB2, masurata prin metode histo-chimice. Un studiu sugereaza ca tumorile ce supraexprima erbB2 sunt mai degraba predispuse sa raspunda la regimurile continand doxorubicina. Din acest motiv, merita masurata expresia erbB2, ca metoda decizionala terapeutica.
Pentru a creste, o tumora trebuie sa genereze neovascularizatii ( modulul 85). Pe baza sistemului de scor semicantitativ, prezenta mai multor microvase in tumori a fost aratata in cateva studii ca se asociaza cu un prognostic mai prost.
Alti factori ce au fost folositi pentru a se evalua prognosticul sunt proteinele asociate cu invazivitatea, precum colagenaza tip IV, catepsinaD, activatorul plasminogenului, receptorul activatorului plasminogenului si gena supresoare a metastazelor nm23. Nici una dintre acestea nu este unanim acceptata ca factor de prognostic cu putere decizionala in alegerea tratamentului.
Una din problemele referitoare la semnificatia acestor factori prognostici este aceea ca majoritatea lor nu au fost studiati pe cohorte mari de pacienti. De exemplu, ce ar trebui facut la un pacient cu o tumora de 1 cm, fara adenopatie, dar care are unul sau mai multi factori de prognostic defarabil? Nu stim cu siguranta.
regimuri adjuvante Selectia regimurilor chimioterapeutice sau hormonale potrivite este un aspect foarte controversat in unele situatii. Metaanalizele au contribuit la definirea -In limite largi — a necesitatii terapiei, dar nu ajuta in alegerea regimurilor optime sau in alegerea unui anumit regim pentru o anumita grupa de pacienti. Recomandarile sunt expuse pe scurt in elul 91 -3. In general, femeia la preme-nopauza, la care orice forma de terapie sistemica este indicata, trebuie sa primeasca chimioterapie. Efectul pe supravietuire al terapiei adjuvante antiestrogenice (cu tamoxifen) la paciente aflate inainte de menopauza, oricare ar fi statusul lor ganglio-nar, este minim si aceasta terapie ar trebui probabil sa nu se administreze singura. Beneficiul administrarii tamoxifenului in chimioterapie la femeile inainte de menopauza care urmeaza sa fie tratate nu a fost silit cu certitudine, desi e o practica comuna sa se faca chimioterapie insotita de tamoxifen la femeile din premenopauza, ale caror tumori sunt pozitive pentru receptorii de estrogen. Castrarea profilactica poate fi, de asemenea, asociata cu un beneficiu substantial in ceea ce priveste supravietuirea (in special la pacientii pozitivi pentru receptori de estrogeni), dar acest tratament nu a fost inca folosit pe scara larga in aceasta tara.
Datele obtinute la femei dupa menopauza sunt, de asemenea, controversate. Impactul chimioterapiei adjuvante este mai putin evident decat la pacientele aflate in premenopauza, desi au fost aratate unele avantaje in ceea ce priveste supravietuirea. In general, prima intrebare se refera la oportunitatea folosirii chimioterapiei sau a tamoxifenului. In timp ce tamoxifenul folosit ca adjuvant imbunatateste supravietuirea, indiferent de statusul ganglionilor limfatici axilari, ameliorarea este modesta la pacientii la care sunt implicate mai multe grupe ganglionare. Din acest motiv, este obisnuita administrarea citostaticelor la pacientele aflate in premenopauza, care nu au contraindicatii medicale si care au mai mult de un ganglion pozitiv; tamoxifenul se administreaza simultan (de obicei) sau consecutiv. Pentru femeile la postmenopauza la care este autorizata terapia sistemica, dar care au un prognostic mai farabil, tamoxifenul poate fi folosit ca agent unic.
Nu exista un acord in ceea ce priveste regimul chimio-terapeutic optim. De fapt, majoritatea atiilor intre regimurile citostatice adjuvante arata ca intre ele diferentele sunt minime. Oricum, regimurile continand doze mai mari de doxorubicina par sa fie mai bune decat regimurile cu doze mai mici de medicament. Daca acest semn reprezinta un efect de prag sau o curba doza-raspuns (in care caz eficacitatea ar creste cu doze mai mari) ramane inca sub semnul intrebarii. Combinatiile intre doze foarte mari de citostatice si transtul medular autolog sau alte masuri suportive ale celulelor stern pentru pacientii cu prognostic defarabil din stadiul II r fi discutate intr-o sectiune separata.
Un mod de abordare denumit chimioterapie neoadjuvanta implica administrarea terapiei adjuvante inaintea tratamentului definitiv chirurgical si a radioterapiei. Din cauza ca ratele de raspuns obiectiv la pacientii cu cancer de san supusi chimioterapiei sistemice in acest cadru depasesc 75%, multi pacienti r fi substadializati si, astfel, r deveni candidati la terapia chirurgicala conservatoare a sanului.
Alte tratamente adjuvante aflate sub studiu includ folosirea medicamentelor noi, precum paclitaxel, si terapia bazata pe modele alternative kinetice si biologice. In aceste abordari, se folosesc doze mari de agenti unici, pe rand, in regimuri ciclice. Un studiu randomizat sugereaza faptul ca pacientii tratati intensiv cu o combinatie de medicamente, urmata de o alta combinatie, au o supravietuire mai buna decat pacientii ce primesc aceleasi medicamente, dar in regim alternativ. Nu ar fi surprinzator sa se constate ca folosirea diferita a medicamentelor disponibile amelioreaza supravietuirea pe termen lung. Din pacate, este neie de timp pentru a se colecta un numar mare de pacienti care sa fie urmariti pe perioade intinse de timp.