cancerul hepatic

CANCERUL HEPATIC

Sub denumirea de cancer hepatic sunt cunoscute tumorile maligne ale ficatului: epiteliomul primitiv si secundar si sarcomul primitiv si secundar.

CANCERUL HEPATIC PRIMITIV

Frecventa cancerului hepatic este din ce in ce mai mare in ultimii ani. Varsta la care apare cel mai des este 45 - 55 de ani. Sexul masculin predomina. Etiopatogenie: etiologia este necunoscuta, ca si a cancerului in general. Diferite cercetari statistice si experimentate si fapte de observatie au facut sa se vorbeasca de factori favorizanti (cancerigeni si cocancerigeni) in aparitia cancerului hepatic: litiaza biliara, unele substante chimice, paraziti, carente nutritive, tuiburari endocrine, ciroza postnecrotica. Anatomie patologica: macroscopic, cancerul hepatic poate imbraca trei aspecte: Cancerul masiv, cu ficat foarte mare, rotunjit si dur. Poate prinde ficatul in totalitate sau numai lobul drept. Este o forma mai rara. Cancerul nodular, in care ficatul este presarat cu nodozitati de marimi diferite, cu depresiuni centrale (datorite necrozei din centrnl nodulului). Seamana cu cancerul secundar metastatic. Adenocancerul ca ciroza, in care peste cancer se suprapune o ciroza, sau peste ciroza se suprapune un cancer, sau apar concomitent.

Ficatul prezinta noduli adenomatosi albi-galbui pe un fond cirotic; este foarte dur, lemnos. Microscopic, se disting doua varietati: Hepatomul sau carcinomul hepatocelular, care prezinta in structura celule care si-au pastrat aspectul hepatic. Colangiomul sau carcinomul colangiocelular, care are o structura histologica biliara, glandulara, microchistica sau densa. Simptomatologia variaza in functie de forma anatomopatologica pe care o imbraca neoplasmul. Cancerul masiv: debut insidios prin manifestari dispeptice: greturi, anorexic pentru came si grasimi, balonari, scaune moi. Aceste semne se asociaza cu emacierea pronuntata, cu astenia, cu adinamia si anemia. Inca de la inceput mai pot exista febra, subicter, ascita minora. Febra este aproape constanta. Odata cu dezvoltarea tumorii, apare durerea, permanenta, ca o apasare, sau de intensitate puternica, cu iradieri in umarul drept si in flancuri. La examenul obiectiv, semnul caracteristic este hepatomegalia mare. In fazele foarte avansate apar icter, splenomegalie si circulatie colaterala. Evolutia este rapida, spre casexie, cu paloare excesiva; sfarsitul survine in 3 - 4 luni, prin coma hepatica sau prin hemoragii. Cancerul nodular este mai frecvent decat cancerui masiv. Tulburarile generate sunt asemanatoare. Durerea este intensa. In peste jumatate de cazuri exista ascita, deseori cu aspect hemoragic; in sedimentul lichidului ascitic se pot gasi celule canceroase. Icterul apare numai cand exista compresiuni pe caile biliare importante. La examenul obiectiv se constata prezenta hepatomegaliei; marginea ficatului este neregulata, dura si sensibila, iar suprulata prezinta induratii mamelonate, nodulare si neregularitati.

Adenocancerul cu ciroza este rar intalnit la noi. Investigatii paraclinice: biologice; hemoleucograma arata o anemie accentuata, cu leucocitoza si neutrofilie; viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta; colesterolul seric total si cel esterificat prezinta scaderi in aproape jumatate din cazuri; TGO si TCP sunt crescute; fosfataza alcalina este crescuta; bilirubinemia de asemenea, chiar cand icterul ramane inaparent; in icterele manifeste este foarte crescuta; alfa, feto proteina serica este prezenta. Examenul radiologic - radiografie simpla dupa retropneumoperitoneu - poate arata existenta si marimea tumorii. Splenoportografia si cavografia pot da informatii pretioase. Scintigrafia (cu roz bengal marcat cu 131 I, cu 198 Au sau cu molibdat radioactiv) este un examen extrem de pretios, el aratand prezenta tumorii sau a metastazelor, silueta si chiar structura ei.

Laparoscopia pune in evidenta tumoarea, arata forma anatomopatologica si gradul de extindere. Totodata permite executarea punctiei-biopsii dirijate si fotografierea. Punctia-biopsie este un examen indispensabil, punand diagnosticul histopatologic al tumorii. De preferat sa se faca prin laparoscopie.

Forme clinice. Cancerul hepatic pe fond de ciroza, este greu de diagnosticat. Pledeaza pentru acest diagnostic evolutia grava si ireductibila a cirozei, icterul care se accentueaza progresiv, durerile intense in hipocondrul drept, ascita hemoragica, revarsatul pleural hemoragic, si hiperleucocitoza nejustificata. Anatomopatologic este un hepatom. Forma febrila este rar intalnita, greu de diagnosticat in absenta hepatomegaliei. Orice febra prelungita, fara cauza precizata obliga medicul sa se gandeasca si la un cancer visceral de obicei hepatic. Exista si o forma cu Hepatomegalie discreta. Diagnosticul pozitiv se bazeaza clinic pe prezenta hepatomegaliei dure, cu sau fara icter si febra, pe prezenta alfa 1 fetoproteinei, pe alterarea rapida a starii generale cu pierdere severa in greutate, pe absenta splenomegaliei. Scitingrafia si punctia bioptica confirma diagnosticul. Diagnosticul diferential, se face cu procesele tumorale ale organelor invecinate (un rinichi maro, o tumora a unghiului drept al colonului, o vezicula mare etc). Daca tumora predomina in stanga, trebuie eliminata o tumora gastrica, o splenomegalie, sau o carcinomatoza peritoneala. Trebuie eliminate de asemenea toate afectiunile insotite de hepatomegalie (tumori hepatice benigne, chistul hidatic hepatic, abcesul hepatic). Diagnosticul presupune si diferentierea neoplasmului hepatic primitiv de cel secundar. Pentru cancerul secundar pledeaza evidentierea tumorii primitive, durerile mai intense, ascita, icterul, si hipertensiunea portala frecvent prezente.

Evolutia este foarte rapida, moartea survenind in cateva luni (3 - 5), iar in formele de adenocarcinom cu ciroza, chiar in 2 - 3 saptamani. In cursul evolutiei, cancerul primitiv hepatic poate sa produca metastazari. Metastazele se fac pe cale hematogena (hepatomul) sau limfatica (colangiomul). Primul organ afectat de metastaze este plamanul. Pentru a se produce metastazari la distanta, se vor forma mai intai metastaze pulmonare, de unde embolii pulmonari pot raspandi prin marea circulatie metastaze in diferite organe: creier, oase, rinichi, suprarenale. Prognosticul este fatal.

Tratamentul chirurgical poate fi incercat in formele localizate, facandu-se hepatectomii selective pe baza segmentelor Haley. Rezultatele nu sunt incurajatoare. Chimioterapia nu s-a dovedit eficienta. Aurul coloidal radioactiv a fost incercat, dar fara rezultate. Tratamentul simptomatic se face cu antialgice (Antidoren, Algocalmin), cu barbiturice, cu asocieri de barbiturice cu Fenotiazina. Cand durerile sunt pronuntate, se trece la opiacee: Sintalgon (2-3 comprimate/zi), tinctura de opiu (10 - 20 de picaturi de 2-3 ori/zi), injectii cu Mialgin, Hidromorfon-atropina, Hidromorfon-scopolamina.

CANCERUL HEPATIC SECUNDAR

Este mult mai frecvent decat cancerul primitiv si consta in prezenta in ficat a unor metastaze prevenite de la diferite neoplasme. De obicei in ficat metastazeaza cancerele situate in stomac, vezicula biliara, pancreas, intestin, urmand apoi in ordine: san, rinichi, prostata, uter, ovare. Aspectul clinic este asemanator cu cel al cancerului hepatic primitiv, forma nodulara. Depistarea localizarii primare va putea da certitudinea cancerului secundar. In acest scop se vor face toate investigatiile posibile. Hepatomegalia este mai mare decat in cancerul primitiv nodular, ocupand aproape tot abdomenul. Suprafata este acoperita de noduli de marimi si consistente diferite. Icterul este frecvent in circa 70% din cazuri, avand caracter de icter mecanic. Durerile sunt permanente, localizate in hipocondrul drept sau in regiunea epigastrica. Ascita insoteste frecvent cancerul secundar si are un caracter hemoragic. Evolutia este mai rapida decat in cancerul primar.