hepatita cronica (H.C.) 2

In perioada de stare sunt prezente, in diferite grade (neobligatoriu toate), sindroamele excretobiliar, de hepatocitoliza, hepatopriv, de activare mezenchimala si, uneori, chiar de hipertensiune portala. Cele mai importante simptome sunt: icterul - simptom esential, desi exista si forme anicterice; rar este intens, evolueaza in puseuri si poate lua o alma colestatica (majoritatea cazurilor evolueaza fara icter); hepatomegalia, uneori dureroasa la efort, este obisnuita (80%), fermitatea sa fiind conditional de accentuarea fibrozei; sptenomegalia este mai putin frecventa; angioamele stelare, adesea precoce, apar in puseuri care coincid cu exacerbarea icterului; febra - inconstanta si moderata; astenia, care contrasteaza cu starea generala, de obicei bine pastrata; anorexia, pierderea in greutate sau invers; tulburari dispeptice biliare, pancreatice, duodenale etc. completeaza tabloul; amenoreea apare de regula la femeia tanaia, ameliorarea sa urmand evolutia leziunilor hepatice; alteori, apar semne de ciroza constituita; asociata, encefalopatie, hemoragii digestive; in alte cazuri exista manifestari sistemice extrahepatice: atingeri articulare (artralgii sau aspect de poliartrita reumatoida), leucopenie, colita ulceroasa - intalnita mai ales tot la anglo-saxoni. Semnele prezentate nu sunt obligatorii, multe putand lipsi. Punctia-biopsie este obligatorie dupa 6 luni de evolutie. Prognosticul este totdeauna rezervat, deoarece 20 -33% din cazuri evolueaza catre ciroza metaicterica. Supravegherea V.S.H. este indicata, deoarece valorile sale indica cel mai bine evolutia bolii. Aparitia unui cancer de ficat este posibila, de aceea depistarea sistematica a a-feto1-proteinei se impune. Toate probele functionale hepatice de rutina pot fi alterate, dupa gradul de evolutie si importanta leziunilor: in perioada icterica exista hiperbilirubinemie; transaminazele sunt crescute constant (TGC si TGP), persistenta unor valori crescute impune un prognostic mai rezervat; fosfatazele alcaline sunt moderat crescute; coborarea indicelui de protrombina este obisnuita (scaderea lenta semnifica un prognostic infaust; testele de floculare sunt intens pozitive (timol); V.S.H. - exceptional normala. Tulburarile imunologice dobandesc astazi tot mai multa importanta: hiposerinemia sub 3 g% si hipergamaglobulinemia peste 2 g% indica un prognostic rezervat. Pot fi insa si normale;modificarile electroferatice se caracterizeaza, in general, printr-un model a2-globuline scazute, ß1-si, mai ales ?-globuline crescute; modelul imunoelectroferetic consta in scaderea progresiva a tuturor a2-globulinelor, cu execptia macroglobulinelor. Imunoelectroforeza arata cresterea imunoglobulinelor (Ig). Hepatita cronica persistenta (stabilizata sau prelungita sau spontan curabila) apare dupa un puseu icteric aparent benign. Tabloul clinic este vag: 50% din bolnavi au stare generala buna; altii se plang de astenie, anorexie persistenta, dureri in hipocondrul drept (dar, aceste simptome pot sa nu fie organice, fiind descrise frevent sub termenul de smdrom posthepatic; nu se ivesc manifestari sistemice; icterul nu apare decat in hepatitele acute recidivante. Ficatul este adeseori mant si sensibil. Splenomegaliile, febra si manifestarile extrahepatice nu se intalnesc. Antigenul Australian este prezentat in 80% din cazuri. Se admite in aceste cazuri ca boala este rezultatul persistentei virusului. Tabloul biochimic poate fi normal permanent sau periodic. Deseori transaminazele sunt moderat crescute; timolul si ?-globulinele pot fi putin crescute, iar reactia poate fi pozitiva. Bilirubinemia nu depaseste de obicei valorile normale. Anticorpii circulanti sunt exceptional prezenti. Boala nu evolueaza catre cirozii. Cu sau fara corticoterapie, boala este spontan curabila, tabloul histologic fiind cel prezentat. Afecteaza ambele sexe. Multi autori se intreaba daca este o boala sau un mod de evolutie mai lent catre restitutio ad integram, dar altii sunt mai prudenti, afirmand ca nu poate fi exclusa evolutia cirogena. Hepatita cronica agresiva (activa, evolutiva) urmeaza obisnuit unei hepatite virale acute, dar terenul joaca un rol foarte important. Tabloul clinic este in functie de activitatea procesului patologic. Uneori, evolutia este asimptomatica timp indelungat. Starea de nutritie este mult timp buna. In general, bolnavii se plang de astenie, oboseala, lipsa de energie, apetit diminuat, scaune neregulate. Hepatomegalia dureroasa, neteda si ferma, este obisnuita, splenomegalia mai rani, iar icterul nu apare decat cu ocazia puseurilor de agravare. Durerile in hipocondrul drept sunt inconstante, dar la unii bolnavi sunt puternice, sugerand o colica biliara sau un ulcer. Angioamele stelare reprezinta un semn de agravare. Variatele manifestari sistemice (articulare, cutanate, cardiovasculare, febra, leucopenie, proteinurie moderata), atunci cand sunt prezente, reprezinta argumente in sprijinul reactiilor imunologice care iau nastere.
Cand apare la tinere femei, hepatita cronica se insoteste de tulburari endocrine, amenoree, acnee, hirsutism, vergeturi, facies lunar. Tabloul biologic este bogat: transaminazele depasesc 100 u. timolul este crescut peste 20 u. M.L., iar celelalte teste de floculare sunt pozitive; V.S.H., moderat crescuta; tulburarile de coagulare sunt prezente; electroforeza arata hiposerinemie, cu hipergamaglobulinemie. Prezenta anticorpilor este martorul dezordinilor imunologice. O forma clinica specifica izolata de MacKay in 1956, este hepatita lupoida (identificata uneori cu H.C. hiperimunoglobulinica). Boala apare la femei tinere (sau tinere fete), la care icterul, subfebrilitatea si puseurile evolutive sunt prezente. Amenoreea si manifestarile sistemice, se asociaza cu alte boli autoimune frecvente. In ceea ce priveste datele de laborator, retentia BSP, hipergammaglobulinemia peste 2,5% (IgG si IgM), anticorpii circulanti, factorul L.E. sunt prezente. Alti autori apreciaza ca i s-a exagerat importanta. Tabloul histologic este cel descris de Popper (piece meal necrosis). In timpul ultimilor ani, au fost descirse doua forme clinice de hepatita cronica agresiva; a) hepatita cronica agresiva cu antigen Australia negativ, care apare in principal la femeia tanara, are tabloul clinic foarte bogat, iar cel biologic foarte alterat: transaminaza, anticorpi. Evolutia este spontanta, totdeauna spre exitus, care se produce prin insuficienta hepatica si, mai rar, cand ciroza s-a constituit, prin hemoragii digestive. b) hepatita cronica agresiva cu antigen Australia pozitiv, mai frecventa la barbati, cu semne clinice mai discrete. Testele de explorare hepatica sunt mai putin perturbate. Unii autori descriu si o hepatita cronica cirogena, neadmisa in unanimitate. Evolutie si prognostic: hepatita cronica persistenta este o boala benigna, care se vindeca intotdeauna fara sechele, in absenta oricarui tratament. (Alti autori citeaza insa si evolutii nefavorabile.). Hepatita cronica agresiva, in absenta tratamentului, duce la exitus in 80% din cazuri prin evolutie spre ciroza severa (ciroza postnecrotica), prin insuficienta hepatica sau hemoragii. Moartea apare in primii ani de evolutie a HC. agresive severe, chiar in absenta cirozei, prin insuficienta hepatica. Evolutia se face in puseuri succesive, cu icter si febra, secundaria de obicei unor stresuri fizice sau infectii intercurente. Apar stari comatoase sau precomatoase, adeseori reversibile. Alteori, evolutia este continua catre ciroza. Ascita preceda rar ciroza. Stabilizarea poate aparea dupa 1 - 2 ani de evolutie, fie cu normalizarea diferitelor examene biologice, fie cu persistenta hipergammaglobulinemiei si a hepatomegaliei. Evolutia cirogena (2-3 luni - 2 ani) s-ar constat la 1/3 din H.C. Alteori, evolutia este mai severa, conducand in 3 - 4 luni spre atrofie hepatica brutala. Diagnosticul diferential: in stadiul initial de hepatita cronica trebuie eliminat sindromul posthepatitic si litiaza coledociana (hepatomegalie, probe biologice, histologice, colecistografie etc.). Ciroza hepatica se elimina dupa prezenta edemelor, ascitei, encefalopatiei, aspectului biologic si histologic. Unii autori afirma ca splenomegalia este specifica cirozei si ca asocierea acesteia cu o H.C. semneaza instalarea cirozei. In stadiul de ciroza nu este rational sa se puna diagnositcul de ciroza portala pe baza absentei antecedentelor de hepatita acuta virala si a consumului de alcool. ciroza postnecrotica poate aparea si dupa forme anicterice. Ciroza biliara primitiva apare in general la femei de varsta mijlocie, cu agravare lenta, prurit intens inca din faza preicterica, xantoame, pigmentatii, fenomene de malabsorbtie. Domina sindromul histologic colostatic cu fosfataza alcalina crescufcl, hiperlipemie, anticorpi antimitocondrie (90%), IgM. Hepatita reuctiva nespecifica (Popper) este un proces secundar unei afectiuni extrahepatice. A fost descrisa in tuberculoza tratata cu chimioterapice timp indelungat, in colita ulceroasa, poliartrita reumatoida, ulcer cronic cu tulburari de nutritie, enterocolitcle regionale, hemopatii maligne, anemia pernicioasa ca reactie adversa medicamentoasa. Suferinta este latenta, clinic stationara si uneori retrocedeaza. Hepatomegalia este datorita fie infiltratiei grase (tuberculoza, malabsorbtie, colita ulceroasa), fie edemului prezent in infectiile acute. Tratamentul este etiologic. Cand domina infiltratia mezenchimala, se recomanda corticoterapia. Hepatita toxica medicamentoasa sau puseurile de hepatita acuta virala au tabloul clinic bine delimitat. Importanta anamnezei este deosebita. Diagnosticul pozitiv se afirma pe baza a patru grupe de argumente: existenta unei hepatite acute in antecedente (sau a unui icter), si prezenta unui martor umoral. (Antigenul Australia). persistenta in timp a sindroamelor dismetabolic, icteric, hemoragic, astenic si dispeptic. clinic prezenta hepato si splenomegaliei, cu consistenta dureroasa, si modificari perierice (stelute, vasculare, eritem palmar, scadere ponderala, anemie discreta, uneori icter, epistaxis si purpura).  punctia biopsie care este decisiva. Profilaxie: hepatita cronica presupune tratamentul corect al hepatitei virale acute si combaterea tuturor celorlalti factori susceptibili a fi implicati in producerea bolii. Tratament: dupa opinia majoritatii autorilor, hepatita cronica persistenta nu justifica nici o terapeutica, boala find spontan curabila si durata bolii nefiind scurtata prin corticoterapie (exista insa si autori care o indica, in doze reduse, pe intervale scurte).