Infectiile nosocomiale la copil

Descrierea infectiilor nosocomiale la copii

Infectiile nosocomiale reprezinta infectiile dobandite in spital in urma unor manevre de investigatie si terapeutice sau datorita mediului spitalicesc. Agentii patogeni cei mai frecventi, cauzatori ai infectiilor nososcomiale sunt S. aureus, Enterococi - Gram pozitivi si E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter - Gram negativi. Infectia nosocomiala poate afecta bolnavul si personalul sanitar indiferent daca infectia apare in spital sau la externare.

Infectia nosocomiala este: o infectie dobandita in timpul spitalizarii, care nu s-a manifestat clinic nici in faza de incubatie in momentul internarii. Infectie a unui nou-nascut, ca rezultat al trecerii prin canalul de nastere. Infectie dobandita in spital, care devine evidenta clinic dupa externare. Pentru a stabili ca infectia a fost dobandita in cadrul spitalului, trebuie sa se demonstreze ca pacientul are o infectie si nu o simpla colonizare, si faptul ca pacientul nu a fost infectat anterior internarii si ca pacientul a avut suficient timp pentru a dezvolta infectia.

Infectie adevarata si nu o simpla colonizare: infectiile sunt insotite de semne si simptome ca febra, alterarea starii generale, iar in infectiile localizate apare edem din cauza inflamatiei, durere, caldura locala, eritem. Trebuie punctat faptul ca pacientii imunocompromisi nu prezinta semne de infectie ca pacientii normali.

Este importanta deosebirea infectiilor nosocomiale de infectiile dobandite in afara mediului spitalicesc. O infectie nosocomiala dovedita reprezinta existenta dovezii ca infectia nu era prezenta la momentul internarii.

Incidenta infectiilor nosocomiale este de 2-10%, in functie de unitatea spitaliceasca . Sectiile cu rata cea mai mare de infectii nosocomiale o reprezinta cele de terapie intensiva neonatala.

Nu se considera infectie nosocomiala: infectia transplacentara prezenta la noi-nascuti care este evidenta la scurt timp dupa nastere, infectia asociata cu o complicatie, sau o amplificare a unei infectii prezente la internare. Infectie a carei agentul patogen declansator nu s-a schimbat sau in cazul in care simptomele nu arata o noua cauza a bolii.
 
Modul de manifestare al acestor infectii poate fi sporadic sau epidemic.
Varsta de gestatie si greutatea la nastere sunt cei mai importanti factori de risc pentru infectiile nosocomiale, din cauza depresiei functiei sistemului imunitar.

Factorii de risc ai infectiilor nosocomiale la copii

Factori intrinseci, care tin de gazda: scaderea protectiei barierelor naturale, cum sunt tegumentele sau mucoasele, severitatea bolii, scaderea protectiei barierelor naturale, cum sunt tegumentele sau mucoasele, dezvoltarea florei endogene, depresia sistemului imunitar, varsta de gestatie, boala pulmonara cronica, anomalii congenitale

Factori extrinseci: alimentatia parenterala, contaminarea echipamentului Infectia cu Staphylococcus aureus, laptele de mama, folosirea unor materialelor dispozabile de investigatie: electrod pe scalp, catetere arteriale ombilicale, ventilatie mecanica, transfuzii cu produse de sange, ingrijirea respiratorie, mediu inconjurator: aglomerarea paturilor in salon, durata prelungita de spitalizare.

Epidemiologiea infectiilor nosocomiale la copii:

Infectii cu bacterii Gram negative

Agentul etiologic ce face parte din categoria gram negativa, cel mai frecvent implicat in infectiile neonatale este reprezentat de: Escherichia colli, Enterobacter specia si Klebsiella pneumoniae; fiecare in parte este adesea izolat in absenta unui episod epidemic.

Epidemiile din sectiile de ingrijire a nou-nascutilor sunt asociate cu: contaminarea sursei de apa, aparatura de aspiratie a secretiilor, lapte matern, chiuvete, circuite de ventilatie mecanica, contaminarea solutiilor antiseptice, medicamente si solutii intra-venoase contaminate, umidificatoare de oxigen,  laringoscop, umiditate crescuta.

Infectii cu Staphylococcus aureus

Colonizarea bebelusului cu Staphylococcus aureus pana in ziua 5 este intre 40-90% cu o medie de 70 % mai ales in zona ombilicului. Rata de colonizare de fond a sectiei poate sa dea intre 3-6% infectii cu stafilococ.
Reducerea ratei de colonizare se poate realiza prin intermediul spalarii corecte a mainilor inainte si dupa ce personalul sectiei se va ocupa de belusii prezenti. Este recomandata utilizarea sapunului cu hexaclorofen si o urmarire a imbolnavirilor din spital, dar mai ales dupa externare pana la varsta de o luna.

Sursa de infectie poate fi reprezentata de: contaminarea se poate produce la acelasi nou-nascut prin contactul diferitelor parti ale organismului, purtatorii nazali-80%; nou-nasacutii cu piodermita, impetigo, si prin raspandirea orizontala intre nou-nascuti. Poate juca rol de sursa de infectie si personalul infectat  cu stafilococi cutanati.

Tipul fagic 1 da colonizarea asimptomatica, osteomielita, omfalita, conjunctivita,septicemie, abcese ale tesutului moale pneumonie, pustule ale pielii, artrita, meningita.

Piodermita se manifesta clinic prin aparaitia de pustule, microabcese, abcese si flegmoane.

Omfalita are ca poarta de intrare suprafata de sectiune a bontului ombilical, cateter ombilical.

Manifestari clinice in cazul infectiei cu Staphylococcus aureus de tip fagic 1

Acest tip de infectie cuprinde: hiperemie si edem periombilical, miros fetid al bontului.

Complicatiile infectiei cu Staphylococcus aureus de tip fagic 1

Complicatiile care pot sa apara in aceste cazuri sunt: trombofeblita septica si septicemie.

Pneumonia stafilococica este o forma grava de boala prin frecventa complicatiilor ulterioare si severitatea sindromului infectios.
Manifestari clinice cuprind: sindrom infectios major cu febra, tahicardie, stare generala alterata.

Osteomielita este o infectie ce se produce pe cale hematogena si este asociata cu o serie de proceduri invazive, cum ar fi cateterizari de vase.
Este de obicei asociata cu septicemia si poate cuprinde mai multe oase lungi sau scurte concomitent.
Manifestarea clinica poate fi asimptomatica sau nou-nascutul poate prezenta: iritabilitate, stare febrila, tumefierea partilor moi a membrului afectat, stare generala alterata, pseudoparalizie.

Complicatiile infectiei cu Staphylococcus aureus de tip fagic 2

Tipul fagic 2 poate cauza impetigo bulos si sindromul pielii oparite.

Impetigo bulos este o boala ce se manifesta prin bule de dimensiuni variabile pe toata suprafata corpului cu continut clar, apoi purulent. Dupa rupere va ramane o ulceratie. Apare in ziua 3 de viata evoluand in pusee eruptive pana la 4 saptamani. Stare generala este intotdeauna buna, iar gradul de contagiozitate foarte mare. Bebelusul necesita izolare.

Sindromul pielii oparite sau boala Rietter reprezinta o dermatita exofoliativa neonatala.

Simptomele infectiei cu Staphylococcus aureus de tip fagic 2

Manifestare clinica include o stare generala afectata, febrila. Boala debuteazat brusc in primele zile de viata cu un eritem peribucal care se generalizeaza, dupa care apar bule mari, confluente cu lichid clar, care se sparg, cu descuamatii in lambouri, cu zone denudate zemuinde.

Infectia cu Escherichia colli

Escherichia colli K1 reprezinta cauza a aproximativ 80% dintre septicemiile neonatale si a 80% dintre meningitele nou-nascutului.
Colonizarea nou-nascutului cu Escherichia colli se realizeaza in primele 3 zile de viata, iar colonizarea prematurilor este mai tarzie. Procentul de colonizare cu Escherichia colli K1 este mai mic la nou-nascutii alimentati cu lapte de mama.
Modul de transmitere se face direct, prin mainile personalului de ingrijire si indirect prin obiecte contaminate.

Simtomele infectiei cu Escherichia colli

Sindrom diareic produs de Escherichia colli are ca agenti etipologici 3 tulpini de coli care produc diaree la nou-nascut: Escherichia colli enteroinvaziva, mai rar in cazul noilor nascuti, cu un tablou simptomatic asemanator cazurilor medii de dizenterie; Escherichia colli enterotoxigena cu actiune asemanatoare cu a toxinei holerice, are o incubatie 12-56 ore cu scaune diareice apoase, cu autolimitare in 48 ore; Escherichia colli enteropatogena, reprezinta cauza majora de epidemii in cadrul spitalelor, factori favorizanti fiind aglomerarea si alimentatia artificiala. In epidemiile din sectiile de nou-nascuti, copiii bolnavi excreta germenul aproape in cultura pura. Infectia cu Escherichia colli este rapida, contaminarea cu acest agent patogen dupa aparitia primului caz este greu de controlat impunand inchiderea sectiei de nou-nascuti.

Infectia cu Pseudomonas aeruginosa

In cazul infectiei cu Pseudomonas aeruginosa sursa de infectie este reprezenta de: purtatori naso-faringieni sau intestinali-70%, nou-nascutii bolnavi, solutii antiseptice, barbotoare, umidificatoare, solutii medicamentoase, tratament prelungit cu antibiotice.
Transmiterea bolii se face fecal orala si aeriana, iar receptivitatea este crescuta la prematuri.

Simptomele infectiei cu Pseudomonas aeruginosa

Manifestari clinice pot include: conjunctivite, infectii ale tractului urinar, piodermite,osteoartrite, meningite, pneumonie, septicemii.

Infectia cu Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae este un germene Gram negativ ce intra in compozitia florei normale a tractului digestiv, devenind patogen in cazul in care rezistenta organismului scade.
Sursa de infectie poate fi reprezentata de purtatorii sanatosi  si de bolnavii prezenti in sectie.
Infectia se transmite pe cale aerogena si fecal-orala.

Klebsiella pneumoniae prezinta o remarcabila rezistenta la antibiotice, antiseptice si dezinfectante. Noi-nascuti pot fi coloniza in proportie de 30%.

S-a demonstrat faptul ca exista o stransa legatura intre infectia cu KLEBSIELLA si tratamentul prelungit cu antibiotice cu spectru larg.

Simptomele infectiei cu Klebsiella pneumoniae

Manifestarile clinice pot fi: respiratorii, infectii urinare, digestive, meningite, septicemii.

Infectii virale

Virusurile Echo si Coxackie pot fi implicate in producerea infectiei la nou-nascut. In cele mai multe cazuri, sursa de infectie este reprezentata de mama cu boala severa si de personalul de ingrijire.
Manifestarile infectiilor cu virus sicitial respirator la nou-nascutul sub 3 saptamani sunt atipice si includ apneea si letargia, alimentare dificila in lipsa manifestarilor clinice.
Adenovirusurile au fost de asemenea asociate cu epidemii in sectiile de ingrijire a nou-nascutilor.

Simptomele infectiilor virale

Cele mai comune simptome clinice sunt conjunctivita si pneumonia. 

Manifestarile cele mai obisnuite date de aceste virusuri sunt: hepatita, meningoencefalita, miocardita.
Rotavirusurile si virusul hepatic A (VHA) pot fi implicate in infectiile nosocomiale.

Infectii fungice

Factori de risc in infectiile sistemice fungice sunt: prematuritatea extrema, catetere venoase centrale, infuzii cu lipide, tratamente prelungite cu antibiotice, intubatia endotraheala; rata mare de colonizare endogena la nou-nascutii prematuri 26, 7%, 2/3 din acestia fiind colonizati in prima saptamana.

Epidemiile severe de infectii cu Candida albicans aparute in cadrul sectoarelor de ingrijire au fost asociate cu transmiterea prin mainile personalului din sectie, prin administrarea medicamentelor pe cale intra-venoasa sau prin contaminarea unui recipient cu doze multiple de glicerina.

Simptomele infectiilor fungice

Manifestarile clinice ale candidozelor diseminate sunt frecvent nespecifice. Se poate ca in anumite cazuri mai rare copiii cu mame ce au o candidoza vaginala contacteaza candidoze muco-cutanate. Nou nascutii care la nastere prezinta eruptii maculo-papulare, palmele si plantele sunt aproape intotdeauna afectate. Aceasta forma nu prezinta o implicare sistemica si raspunde la terapia antifungica topica.

Prevenirea infectiilor nosocomiale

Strategiile universale ce pot fi aplicate in scopul profilaxiei infectiilor nosocomiale sunt diverse. Spalarea mainilor este metoda cea mai importanta de prevenire a infectiilor nosocomiale in cadrul sectiilor de nou-nascuti. La intrarea in sectiile de neonatologie este prevazuta spalare cu apa si sapun fara atigerea robinetului, cu operarea piciorului sau genunchiului.
Componentele importante ale procesului de spalare a mainilor includ: durata spalarii, consistenta, continutul antimicrobian al sapunului folosit. Se recomanda eliminarea bijuteriilor de la maini si curatarea un timp de cel putin 2 minute a mainilor si antebratului cu sapun antiseptic la inceputul zilei de lucru si dupa contactul direct cu fiecare nou-nascut. Se recomanda purtarea manusilor in cazul contactului direct cu sangele sau alte fluide sau in cazul manoperelor chirurgicale. Acestea trebuie schimbate de la un pacient la altul.

Este vital utilizarea echipamentelor de protectie: bonete, halate, si masti. Halatele sunt recomandate pentru urmatoarele situatii: contactele cu sange sau alte fluide scretate de organism, in cazul noilor-nascuti izolati, sau in cazul prezentei infectiilor cu microorganisme care sunt considerate a fi transmise prin contact direct cum ar fi parinti cu haine excesiv de murdare.
Se recomanda utilizare de materile consumabile de unica folosinta, care apoi se dezinfecteaza sau sterilizeaza pentru urmatorul caz.

Tuburile de cauciuc si umidificatoarele trebuiesc a fi schimbate si sterilizate la 24 ore.
Este necesar o spalare zilnica a incubatoarelor cu detergent si solutie antiseptica.
Se recomanda folosirea de solutii de acid acetic 2% pentru apa din incubator si umidificator. Apa sa fie sterila si schimbata la 24 ore.

Supravegherea personalului: triajul starii de sanatate a personalului medical, interzicerea accesului in sectie a persoanelor cu infectii respiratorii, cutanate, enterocolotice, leziuni herpetice orale sau genitale, zona zoster, boli transmisibile cum ar fi : hepatita , TBC activa si  HIV. Aceste persoane nu trebuie sa vina in contact cu copii sau cu noi-nascutii atat timp cat sunt infectati. Imunizari antigripale anuale sunt administrate personalului de ingrijire dar si gravidelor.

Ingrijirea tegumentelor este importanta. In acest scop se recomanda ca baia nou-nascutului dupa nastere sa fie intarziata pana in momentul in care se stabilizeaza temperatura nou-nascutului. Apa calda si o lotiune, nu sapun sunt recomandate pentru baia nou-nascutului. Sapunul cu hexaclorofen nu se mai recomanda pentru baile zilnice datorita neurotoxicitatii. Sapunul cu clorhexadin-gluconat este slab absorbit si poate fi utilizat.
In cazul injectiilor intramusculare ce se fac in sala de nastere cu scop profilaxic - vitamina K, vaccinul antihepatitic, locul de injectie trebuie bine dezinfectat cu alcool pentru a impiedica introducerea unor microorganisme HIV, VHB, herpes simplex, care se pot gasi in sangele matern si pot contamina nou-nascutul.

Ingrijirea ochilor prevede efectuarea profilaxiei oftalmiei gonococice de la nastere cu unguent cu tetraciclina 0, 5%, eritromicina 0, 5%, nitrat de argint 1%. Trebuie retinut faptul ca nitratul poate cauza iritatii chimice.  In cazul noilor-nascutii a carora mame au gonoree activa in cursul nasterii, este recomandata administrarea unei doze de cefotaxim 125mg sau 25-50 mg /kg la prematur este indicata.

Ingrijirea cordonului ombilical prezinta o importanta aparte. Acesta poate fi colonizat cu Staphylococcus aureus la aproximativ 70% din nou-nascutii care au peste 48 ore de la nastere. Ratele inalte de colonizare sunt asociate cu cresterea ratei de infectiei la copiii nascuti la termen cu spitalizare prelungita. ingrijirea plagii ombilicale trebuie sa includa neaparat un tratament cu antiseptice.