afectiunea ateroscleroza

Ateroscleroza este o boala generala metabolica, cronica, generata de un complex de factori, veriga principala fiind tulburarea metabolismului lipidic, iar consecinta anatomopatologica, ingrosarea peretelui arterial, cu stenozarea lumenului si tulburari de irigatie.

Etiopatogenie: boala este foarte frecventa si afecteaza in special barbatii. Femeile au pana la menopauza o relativa imunitate. Manifestarile clinice apar dupa 30 - 40 ani, frecventa maxima inregistrandu-se intre 45 - 55 de ani, datorita evolutiei mai indelungate a aterosclerozei (15 - 20 de ani). Exista o predispozitie ereditara, genetica, in aparitia bolii, in antecedentele familiale ale ateroscleroticilor, intalnindu-se frecvent boli cardiovasculare. Un rol important il detin factorii de risc, factorii care - prin prezenta lor la un grup de populatie - provoaca aparitia mai frecventa a bolii la acest grup, decat la populatia-martor. Cei mai importanti factori de risc sunt: hipercolesterolemia, hipertensiunea arteriala, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea. Factorii genetici, hipotiroidismul, sedentarismul, alimentatia bogata in calorii, in lipide, in glucide rafinate, sare, suprasolicitarile si traumele psihice (stress-urile). In afara acestor factori generali intervine si factorul local (vascular). Asocierea mai multor factori mareste gradul riscului. Elemental cel mai important consta in tulburarea metabolismului lipidic. Se foloseste curent termenul de dislipidemie.

Se apreciaza astazi, in general, ca rolul principal l-ar detine alimentatia bogata in grasimi, in timp ce la nivelul arterelor riscul crescut l-ar reprezenta colesterolul. Regimul hipercaloric, bogat in lipide si glucide rafinate, duce la cresterea colesterolului seric. Rolul colesterolului este cunoscut inca din 1913, datorita experientelor lui Anicikov si Halatov, care au obtinut leziuni tipice de ateioscleroza alimentand iepuri cu colesterol in exces, timp de 3 - 4 luni. De altfel, dislipidemia isi exercita influenta aterogena si prin intermediul altor factori de risc (hipertensiunea, obezitatea, diabetul - boli care evolueaza obisnuit cu dislipidemie). Se poate afirma astazi ca hipercolesterolemia si alimentatia bogata in grasimi naturale - saturate - reprezinta principalul factor de risc, dar nu singurul. De aceea se acorda aproape unanim dislipidemiilor de durata o semnificatie prognostica in instalarea aterosclerozei cand apar intr-un anumit context etiopatogenic (ereditate, stress, sedentarism) sau clinic (asociere cu diabet, hipertensiune, obezitate). Factorii de risc enumerati tulbura metabolismul, in special pe acela lipidic, si duc in timp la infiltrarea arterelor cu lipide.

Etiopatogenia metabolica nu exclude rolul peretelui arterial si al tulburarilor de coagulabilitate cu depunere de fibrina pe peretii vaselor. In concluzie, ateroscleroza este o boala de reglare, metabolica, tulburarile generale metabolice precedand tulburarile vasculare, adica arteriopatia cronica obstructiva. Anatomie patologica: ateroscleroza afecteaza majoritatea arterelor mari si mijlocii, in ordinea frecventei sunt interesate arterele coronare, aorta, arterele cerebrale, abdominale, periferice, renale. Daca in localizarile coronariene substratul aterosclerozei se intalneste in 90 - 95% din cazuri, in cele cerebrale si periferice (arterele membrelor pelviene) proportia este mult mai mica (40 - 60%). Procesul anatomopatologic rezulta din combinarea a doua leziuni fundamenlale: ateromul si scleroza. Leziunea specifica este ateromul care consta in infiltrarea intimei cu lipide si colesterol, sub forma de pete sau striuri de culoare galbena. Cu timpul, peretele se ingroasa prin fibrozare, depuneri de fibrina, aparitia unor vase de neoformatie. Complicatiile rezulta din obliterarea vasului prin ingrosarea excesiva a peretelui, prin hemoragiile peretelui datorite ruperii vaselor de neoformatie sau prin ruperea placii aterosclerotice, cu dezvoltarea trombozei. Simptomele care apar exprima suferinta regiunii vascularizatc de altera obliterata.

Simptomatologia aterosclerozei apare numai in stadiile avansate si nu este specifica aterosclerozei in sine, ci organului sau regiunii afectate. Se accepta astazi ca ateroscleroza este un prcces cu evolutie anatomica indelungata (15 - 20 de ani) si cu o mare perioada de latenta clinica. In evolutia bolii se pot deosebi trei stadii distincte: Stadiul preclinic, umoral, in care apar doar tulburarile metabolismului lipidic, semnele bolii arteriale lipsind. In acest stadiu, diagnosticul se bazeaza pe valorile crescute ale colesterolului, ale lipemiei totale, ale lipoproteinelor si ale trigliceridelor. In faza preclinica sunt crescute de obicei lipidele totale si colesterolul, pentru ca mai tarziu sa creasca in special lipoproteinele. Dar testele de dislipidemie nu au valoare decat in prezenta unor boli cardiovasculare in antecedentele familiale ale bolnavului sau a unor factori de risc indeobste recunoscute: fumat, stress, sedentarism, dieta hiperlipidica, diabet, obezitate, hipertensiune arteriala.

Stadiul clinic manifestat, in care, pe langa tulburarile metabolismului lipidic, apar si tulburari locale ale arterelor afectate coronare, cerebrale, ale membrelor pelviene. Stadiul complicaiiilor, in care apar tromboze, anevrismele, emboliile, ruptura vasculara. Obliterarea totala a vasului prin stenoza progressiva poate fi considerata tot o complicatie, daca survine in organe vitale si fara posibilitatea de a se dezvolta o circulatie colaterala: coronare, cerebrale. Forme clinice: in ordinea frecventei, principalele leziuni determinate de ateroscleroza Ateroscleroza aortica este cea mai frecventa localizare din punct de vedere anatomic si apare in special la barbati peste 40 de ani. Diagnosticul se bazeaza indeosebi pe examenul radiologic, care arata dilatarea, alungirea si cresterea opacitatii aortei. Simptomele clinice sunt necaracteristice si constau in sensibilitate la palpare in epigastru, palpare a pulsatiilor aortei in furculita sternala, palpare in epigastru a aortei abdominale, dilatata si pulsatila. Cele mai frecvente complicatii sunt insuficienta aortica, tromboza, anevrismele si rupturile aortice. Ateroscleroza coronariana prezinta tabloul clinic al cardiopatiei ischemice.

Ateroscleroza cerebrala este o localizare mai rara decat cele precedente. Manifestarile clinice pot fi acute (accident vascular cerebral) sau cronice. Accidentul vascular cerebral este tromboza care apare in urma deficitului de irigatie. Ateroscleroza arterelor abdominale se intalneste mai rar in clinica, desi leziunile abdominale sunt destul de frecvente, in special la nivelul arterelor mezenterice. Forma cronica se insoteste de manifestarile clinice nesemnificative (tulburari dispeptice, constipatie sau diaree). Forma acuta, denumita si angina abdominala, se caracterizeaza prin dureri abdominale violente, declansate de efortul digestiv, dureri care cedeaza la nitriti. Cand apare tromboza mezenterica - care duce la infarct mezenterica - durerea devine insuportabila si se insoteste de scaune sanguinolente.   Ateroscleroza arterelor periferice va fi prezentata separat. Ateroscleroza arterelor renale este deseori asimptomatica. Cand intereseaza arterele renale mari, duce la hipertensiune renovascular. Uneori, poate aparea o tromboza renala, cu dureri violente in loja renala, hematurie si stare de soc. Tratament. Regimul igieno-dietetic urmareste: Stabilirea dietei, care trebuie sa fie rationala si sa contina toate principiile alimentare. Dieta trebuie sa combata obezitatea, mentinand greutatea in jural cifrei ideale. Aportul total caloric trebuie redus cu 20 - 40%, iar aportul de grasimi, la jumatate (40 - 50 g). Se vor evita grasimile animate (untura de porc, untul, smantana), inlocuindu-se cu grasimi vegetale (ulei de porumb). Aportul de glucide va fi limitat la 100 - 150 g/zi. Se vor evita cafeaua, alcoolul, fumatul. (Vezi tratamentul dietetic de la capitolul Notiuni de alimentatie si dietetica). In general se combat factorii de risc in special la bolnavii incepand cu 30 - 40 de ani. Regimul va fi hipocolesteroleniant, hipolipidic, normoglucidic si hipocaloric dupa caz. Se scad din alimentatie acizii grasi, polinesaturati (unt, untura, galbenus de ou, came grasa,. etc). Grasimile vor furniza 20 - 30% din ratia calorica. Excesul de glucide favorizeza obezitatea. Alcoolul, cafeaua si tutunul sunt total contraindicate. Scaderea greutatii la obezi, modifica favorabil toti factorii de risc: tensiunea arteriala, colesterolul, lipoproteinele. Cultura fizicd medicala: masaje, gimnastica respiratorie sau circulatorie si fizioterapie. Reglementarea activitatii fizice si psihice: respectarea numarului normal de ore de munca si somn, eventual schimbarea locului de munca, concedii de odihna fractionate, miscare.

Tratamentul medicamentos implica: Agenti terapeutici care asigura stabilitatea coloidala a plasmei: heparina i.v. sau oral (Heparina lipocaica) si heparinoizi (Asclerol, Ateroid) pe cale orala (3-4 comprimate/zi). substante care inhiba sinteza colesterolului: Clofibratul (Atromid) (6-8 comprimate/zi, timp de 30 - 45 de zile), Acid fenilcetic (Hiposterol). Medicamente care mobilizeaza lipidele fixate pe artere: substante lipotrope (Metionina, Colina) (2-4 g/zi). Vitamine cu elect antiaterogen (C, PP, B si A). Hormoni tiroidieni, iod si sedative (bromuri, barbiturice etc.). Heparina sublinguala este fara efect. S-au obtinut unele rezultate cu heparina s.c sau i.m., 100 - 200 mg, de 2 ori/saptamana. Asclerolul (Ateroid) este o substanta heparinoida (extract de mucoasa duodenala). Este depasita. Substantele lipotrope (Colina, Metionina etc), de asemenea depasite. Hormonii Estrogeni au rezultate discutabile Acidul nicotinic, 3-6 g/zi, in cure de luni si ani scade colesterolul si triglicerinele. Sistosterolul, inhiba resorbtia intestinala a colesterolului. Se administreaza 6 g/zi, in cure repetate de 4 - 8 saptamani. Colestiramina, (12 - 30 g/zi), este o rezina schimbatoare de anioni, care fixeaza in intestinul subtire acizii biliari, impiedicand formarea colesterolului. Questron 1, tot o rezina schimbatoare de anioni cu acelasi mod de actiune. Anginina, protejeaza peretele vascular de infiltrare lipidica. Este tot o rezina schimbatoare de anioni. Se administreaza 3 - 6 x 250 mg pana la 3 x 750 mg/zi timp de 6 luni. Tratamentul chirugical este util in formele avansate si urmareste dilatarea vaselor, crearea unor anastomoze, inlocuirea segmentelor vasculare afectate. Profilaxia reprezinta de fapt medicatia cea mai rationala. Ea trebuie sa inceapa din copilarie, creand anumite conditii de viata, de munca si deprinderi alimentare. Trebuie sa depisteze si sa indeparteze factorii de risc, sa previna evolutia, recidivele si complicatiile.