poliartrita reumatoida

Poliartrita reumatoida (P.R.)
Definitie: poliartrita reumatoida (poliartrita cronica evolutiva) este o inflamatie poliarticulara, cronica, care evolueaza indelungat, cu puseuri acute, localizata de predilectie la articulatiile mici ale extremitatilor, simetrica, cu modificari radiologice de osteoporoza si teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi. Spre deosebite de reumatismul articular acut, care musca inima si linge articulatiile, poliartrita reumatoida nu intereseaza inima, dar musca articulatiile si cand si-a implantat dintii in articulatii, nu le mai lasa, pana la distrugerea lor mai mult sau mai putin completa (De Seze). Este cea mai invalidanta dintre formele de reumatism. Etiopatogenie: boala afecteaza in special sexul feminin, la varste tinere (25 - 40 de ani). Se pare ca un rol adjuvant il joaca climatul rece si umed. Astazi P.R. este privita ca o boala imunologica. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid, care este o imunoglobulina M anti-imunoglobulina G, deci un anticorp anti-gammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care pledeaza pentru originea imunologica este prezenta in articulatiile bolnavului cu P.R. a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora contin imunoglobuline. P.R. apare deci ca o boala imunologica cu localizare articulara, avand ca prima manifestare sinovita reumatoida. Stimulul antigenic este inca necunoscut. Se discuta despre rolul unui streptobacil, hemofil, al unei micoplasme, despre virusurile persistente, latente. Anatomie patologica: macroscopic, leziunile in P.R. sunt distructive, interesand toate elementele articulare: sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase, ca si formatiunile periarticulare (muschii, tendoanele). Leziunea debuteaza la nivelul sinovialei, care devine granuloasa, burjoneaza (inmugureste) si, de aici, prinde cartilajul articular, pe care-1 distruge. In locul tesutului distrus apare tesut fibros, care face sa adere cele doua suprafete osoase, diminuand miscarile si producandu-se anchiloza fibroasa partiala. Totodata, osteoporoza - care este un semn precoce in P.R. - conduce la formarea cariilor osoase in epifize (microgeode). In acest fel nu va intarzia sa apara osificarea prin infiltrari calcice, determinand sudarea extremitatilor osoase, si deci, anchiloza osoasa definitiva. In continuare, capsula si tendoanele vor prezenta edem si muschii vor fi atrofiati. Simptomatologie: in evolutia bolii se deosebesc patru stadii: stadiul I (polialgic), dominat de durere; stadiul II (exsudativ), in care, alaturi de durere, apar redoarea articulara, tumefactiile si deformarile articulare; stadiul III (proliferativ), dominat de atrofii musculare, anchiloze si subluxatii; stadiul IV (terminal, reprezentand ultima faza din evolutia bolii), apare dupa 15 - 20 de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-si petrece toata viata in pat. Dupa intensitatea osteoporozei, a deformarilor articulare si a anchilozelor, se deosebesc: stadiul precoce (I), fara leziuni distructive, dar cu discreta osteoporoza si capacitate functionala completa; stadiul moderat (II), cu osteoporoza, durere, redoare, redusa atrofie musculara si capacitate functionala inca normala; stadiul sever (III), cu osteoporoza, leziuni distiuctive intinse, mari atrofii musculare si defoimari articulare (subluxatii) si capacitate functionala limitata; stadiul terminal (IV), cu osteoporoza, leziuni distructive mari, anchiloza osoasa, atrofii musculare intinse, mari defoimari articulare si infirmitate importanta, bolnavul fiind obligat sa stea in pat sau in fotoliu si neputandu-se ocupa de sine. Diagnosticul P.R. in perioadele avansate este relativ usor, dar atentia trebuie indreptata catre diagnosticul precoce. S-au elaborat 11 criterii pentru stabilirea diagnosticului in faza incipienta: 1) redoare articulara matinala; 2) durere sau sensibilitate la mobilizare la cel putin o articulatie; 3) tumefierea partilor moi la cel putin una dintre articulatii, pe o durata minima de 6 saptamani: 4) tumefierea (observata de medic) a uneia sau mai multor articulatii intr-un interval de 3 luni; 5) tumefierea articulara simetrica (observata de medic), cu atingerea articulara, chiar fara simetrie absoluta, a articulatiilor metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale sau metatarso-falangiene, dar nu si a interfalangienelor distale; 6) nodozitati subcutanate (observate de medic); 7) leziuni radiologice tipice, cel putin cu decalcifiere osoasa (modifcarile degenerative nu exclud o P.R.); 8) reactia de hemaglutinare pozitiva pentru factorul reumatoid (pozitiva la mai mult de 5% fata de cazurile-martor); 9) lichidul sinovial sarac in mucina; 10) prezenta a cel putin trei din alterarile histologice ale sinovialei: hipertrofie viloasa, infiltratie limfopasmocitara cu tendinta la formare de noduli limfocitari, depozite de fibrina la suprafata sinovialei, proliferare de celule sinoviale superficiale, focare de necroza; 11) prezenta hitologica a nodulului reumatoid in nodozitatile subcutanate. Pentru un diagnostic probabil sunt necesare 4 criterii, pentru un diagnostic sigur 4-7, iar pentru unul evident 7 criterii. Dupa opinia altor autori, P.R. este clasica daca 7-8 criterii sunt prezente, definita in cazul a 5 - 6 criterii, probabila cand 3-4 criterii sunt satisfacute, durata semnelor articualre fiind de cel putin 3-4 saptamani. In practica, diagnosticul de P.R. este sugerat cand, la o femeie, se instaleaza insidios tumefactii dureroase ale articulatiei interfalangiene proximale sau metacarpo-falangiene, cu tendinta la simetrie, insotite de redoarea matinala a mainilor, alterarea starii generale si V.S.H. crescuta, chiar daca serologia este negativa. In perioada de stare, boala este dominata de manifestarile articulare: dureri, tumefactii, devieri, deformari si anchiloze. Limitarea miscarilor este accentuata datorita atat durerilor, cat si contracturilor musculare, care contribuie in mare masura si la aparitia devierilor si deformarilor. In primul rand sunt interesate articulatiile metacarpo-falangiene si mai tarziu celelalte. Alaturi de manifestarile articulare se intalnesc atrofii musculare dureroase, modificari ale tegumentelor (subtiate, netede, pigmentate, cu unghii uscate si friabile), nodozitati subcutanate, manifestari oculare (irite, iridociclite). In perioadele evolutive starea generala este alterata; se consemneaza subfebrilitatea si prezenta sem nelor biologice: V.S.H. depaseste la ora 30 - 80 mm; leucocitoza discrete; ragocite in lichidul sinovial; factori antinucleari in ser, dar mai ales pozitivitatea probelor Waaler-Rose si Latex, care evidentiaza prezenta factorului reumatoid. Examenul radiologic pune in evidenta osteoporoza, la inceput limitata, la nivelul oaselor carpului, mai tarziu difuza si insotita de microgeode, iar in formele avansate - disparitia spatiilor articulare, subluxatii, anchiloze osoase. In faza terminala, bolnavul a devenit un invalid total, casectic, cu infinnitati grave. In acest stadiu procesul inflamator de obicei se stinge, desi pot aparea noi puseuri. Diagnosticul pozitiv se bazeaza in stadiul initial, precoce, pe criteriile enuntate, iar in stadiile tardive, pe tablourile clinic, articular - dominat de artralgii, redoare, tumefactii, deviatii, deformari si anchiloze articulare (osteoporoza si microgeode) - si biologic. Diagnosticul diferential trebuie sa aiba in vedere lupusul eritematos diseminat (leucopenie, V.S.H. crescuta, eruptie faciala in fluture, anticorpi antinucleari in ser), guta pseudoreumatoida (tofi gutosi, hiperuricemie, proba cu colchicina pozitiva), R.A.A. in special forma subacuta sau reumatismul fibros Jaccoud, spondilita anchilozanta (sexul masculin, semnele radiologice la nivelul coloanei vertebrale), artrozele active (varsta inaintata, prinderea articulatiilor mari), reumatismul psoriazic (placarde psoriazice), artrita gonococica (mono- sau oligoartrita, mai ales la picior, infectie gonococica), sindromul Reiter (uretrita, conjunctivita, keratodermie, balanita, diaree), reumatismul palindromic (puseu dureros poliarticular reversibil in ore sau zile, cu V.S.H. normala) etc. Forme clinice: - Sindromul Felty, foarte grav, la care se asociaza splenomegalia, leucopenia, adenopatia si pigmentatia bruna a fetei si extremitatilor, cu alterarea starii generale, conduce la exitus. Boala Chauffard-Still apare intre 2 si 6 ani $i se caracterizeaza prin patru semne importante: a) artrite; b) poliadenopatie; c) splenomegalie; d) alterarea starii generale. Sindromul Fiessinger-Leroy - caracterizat prin triada: uretrita, conjunctivita, artrita - este determinat de o infectie dizenterica. Sindromul Gougerot-Sjogren este o P.R. la care se adauga fenomene oculare (keratoconjunctivita uscata: bolnavii nu pot plange); salivare: parotidele, mai rar submaxilarele si sublingualele sunt hipertrofiate si dureroase; saliva este groasa si vascoasa; apare senzatia de uscaciune intensiva a gurii iar glandele salivare sufera un proces de atrofie. Forma cu sinovita exsudativa se caracterizeaza prin lichid intraarticular in mare cantitate; forma osteolizanta a falangelor, cu degete telescopate etc. Evolutie - Complicatii - Prognostic: boala are o evolutie indelungata, cronica. P.R. poate fi oprita in evolutie in oricare stadiu, prin tratament sau spontan, sau poate evolua spre casexie si exitus (prin una din complicative intercurente). In orice caz, duce la infirmitati care pun probleme importante in legatura cu tratamentul si recuperarea functionala a bolnavilor. Prognosticul este rezervat, datorita caracterului invalidant al bolii. Depinde insa de depistarea cat mai precoce a bolii si de instituirea precoce a tratamentului.