spondilita anchilozanta (S.A)

SPONDILITA ANCHILOZANTA (S.A.)
Definitie: spondilita anchilozanta (spondilita anchilopoietica, pelvispondilita) este o boala cronica si progresiva care intereseaza in principal articulatiile sacroiliace si articulatiile coloanei vertebrale, cu evolutie spre anchiloza vertebrala. Boala a fost descrisa de Pierre-Marie (1899) si Strumpell (1897) si de Bechterew in 1892, fiecare prezentand formele clinice deosebite care le poarta numele. Se intalnesc indeosebi la barbati (90%), tineri (20 - 40 de ani). Etiopatogenie: cauza este necunoscuta. S-au incriminat infectiile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice, este posibila si predispozitia genetica. Recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol in mobilizarea calciului osos. Exista relatii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regionala etc.
Anatomie patologica: leziunea initiala apare la nivelul articulatiilor sacroiliace sub forma unei artrite sacro-iliace, de obicei unilaterala, iar mai tarziu bilaterala. Spatiul articular dispare printr-un proces de condensare articulara, si nu de osteoporoza. In afara de sacroileita, se mai pot gasit uneori si punti osoase, numite sindesmofite, la unirea coloanei dorsale cu coloana lombara (D11 - D12, D12 – L1 sau L1 - L2) - este semnul Ventz. Ulterior este prinsa coloana vertebrala in mod progresiv, in totalitate, producandu-se calcifierea tuturor ligamentelor intervertebrale (interspinos, supraspinos etc.), coloana luand din aceasti cauza un aspect rigid, de baston de bambus. Puntile osoase, sindesmofitele, incorseteaza toate vertebrele una de alta, realizand o adevarata chinga osoasa, o adevarata carapace, facand imposibila orice miscare. Se poate adauga alteori si prinderea unor articulatii periferice: glezne, picioare, genunchi. maini, umeri, realizandu-se astfel spondilita periferica.
Simptomatolagie: diagnosticul este ditlcil in stadiile precoce si facil in formele avansate. Criteriile de debut sunt: 1) durere lombara inferioara si redoare, datand de peste luni, necalmata de repaus; 2) durere si redoare toracica; 3) limitarea miscarilor coloanei vertebrale; 4) limitarea expansiunii toracice; 5) irita; 6) modificari radiologice caracteristice sacro-iliace. Pentru diagnostic, sunt necesare 4 din cele 5 criterii clinice, sau criteriul 6, plus oricare altul. In faza de debut, sunt prezente durerile lombo-sacrate sau fesiere surde, necalmate de repaus, care persista si noaptea, cu exacerbari matinale. Redoarea (intepenirea) insoteste durerea. Aceste semne pot fi insotite de opresiune respiratorie, monoartrita genunchiului si gleznei sau talalgie simetrica, uneori limitarea discreta a flexiei lombare. V.S.H. crescuta, subfebrilitate, semne ladiologice de sacroileita (pierderea conturului articular, pseudolargire articulara). Caractcristicfi. este tendinta bolnavilor de a nu abandona activitatea. In faza  de  stare  durerea  poate  disparea   sau persista.     Apar     frecvent     dureri     cu     caracter sciatalgic, crural,   intercostal.   Persistenta   lor   arata evolutia   procesulni   inflamator.   Opresiunea   respiratorie dispare.  Bolnavul  poate prezenta  cifoza, stergerea lordozei lombare (spate drept), contractura musculara reflexa.  Mobilitatea  coloanei vertebrale este   diminuata,   fenomen   evidentiat   de   miscarea urmatorilor indici; distanta degete-sol, occiput-perete (bolnavul stand cu spatele la perete), barbie-stern si semnul  Schober, care consta  in scaderea alungirii normale la flexiune a coloanei toraco-lombare, fixand doua repere. Articulatiile coxo-femurale sunt frecvent prinse bilateral: genunchiul poate prezenta hidrartroza. Formele cu atingeri periferice sunt mai invalidante. Bolnavii care exercita profesiuni cu activitate fizica intensa suporta mai bine boala. Subfebrilitatea, astenia, cresterea V.S.H., usoara anemie normocroma, leucocitoza moderata pot aparea in puseurile evolutive. Examenul radiologic arata semne de sacroileita bilaterala, cu estomparea sau stergerea interliniei articulare, si un proces de condensare periarticular. Mai tarziu, apare osteoporoza sacrului si a coloanei lombare, ce confera un aspect sticlos acestor segmente. Radiografia coloanei lombo-dorsale releva prezenta sindesmofitelor - punti osoase longitudinale care contureaza discurile intervertebrale, realizand in stadiile avansate aspectul de coloana de bambus. Osificarea ligamentelor intervertebrale face sa apara radiologic o linie mediana si doua laterale, constituind semnul troleibuzului. Cand sunt prezente numai osificarile laterale, imaginea sugereaza liniile de tramvai. In stadiul avansat, durerea scade in intensitate. Daca boala nu a fost corect tratata, deformarile sunt mari, realizand aspectul in Z sau in pozitia de bun schior (cifoza, capul proiectat anterior, stergerea lordozei lombare, flexiunea in solduri si genunchi). Aceste forme sunt grave, invalidante. Daca bolnavul a fost corect tratat, pozitia coloanei este in rectitudine, care permite o viata cat mai aproape de normal. In toate stadiile descrise pot aparea manifestari oculare (irita, iridociclita), cardiace (insuficienta aortica, insuficienta cardiaca), neurologice (prin compresiune), amiloidoza, colita ulceroasa etc.
Diagnosticul se bazeaza in stadiul initial, de debut, pe criteriile enuntate, iar in stadiile tardive, pe semnele clinice si radiologice. Lombalgiile persistente sau sciatica bilaterala la un barbat tanar impun examenul radiologic pentru precizarea diagnosticului. Pentru precizarea diagnosticului trebuie sa se elimine R.A.A., poliartrira reumatoida sciatica vertebrala, artitele traumatice, spondiloza etc. Formele clinice: 1) forma cifotica, in Z; 2) forma rectilinie (coloana in rectitudine, in scandura); 3) forma periferica (interesarea articulatiilor membrelor inferioare si dureri la nivelul calcaielor); 4) forma suedeza, cu manifestari analoge P.R.; 5) forme severe, medii sau usoare; 6) la femei, sunt prinse mai frecvent articulatiile periferice, cu hiper-lordoza si evolutivitate medie. Evolutie - Prognostic: evolutia este cronica, progresiva spre anchiloza. Prognosticul vital este bun. Bolnavii exiteaza prin infcctii intercurente, insuficienta cardiaca sau amiloidoza. Prognosticul functional este mediocru in cazurile cu atingeri periferice multiple. Capacitatea profesionala este in general pastrata. Este interesant de relevat, din acest punct de vedere, ca atat poliartrita reumatoida, cat si spondilita anchilozanta evolueaza spre stadiul final: anchiloza. Caile prin care se realizeaza aceasta sunt insa diferite. Pe cand P.R. distruge articulatiile si realizeaza anchiloza prin distructia articulara, spondilita anchilozanta, construieste anchiloza, la inceput printr-un stadiu de anchiloza fibroasa, care devine apoi osoasa. Tratament - Recuperare: obiectivele urmante in tratamentul spondilitei anchilozante sunt: oprirea in evolutie a procesului inflamator, deci stabilizarea bolii: prevenirea deformatiilor de coloana vertebrala si a anchilozei; reintegrarea in munca a bolnavului, deci recuperarea functionala. Odinioarea S.A. era o boala invalidanta, cu anchiloze si deformari mari. Astazi, aceasta eventualitate este tot mai rara datorita tratamentului. Tratamentul medicamentos utilizeaza acelasi arsenal terapeutic ca si in P.R.: Acidul Acetilsalicilic (3 g/zi); fenamatii; Soripalul; Brufenul; Fenilbutazona si derivatii sai (Tanderil), 3 comprimate/zi, timp de 7 zile si 1 comprimat/zi inca 7 zile (cu respectarea contraindicatiilor); Indometacinul 75 mg/zi, timp de 3 - 4 saptamani; corticoierapia in doze moderate, in formele periferice, rezistente la alte tratamente; injectii locale cu hidrocortizon in artritele periferice (uneori); sarurile de aur (rareori), tot in formele periferice; ca si antimalaricele de sinteza. Tratamentul de baza este Fenilbutazona sau derivatii sai, Indometacinul si medicatia decontracturanta (Clorzoxazon, Paraflex, Decontractil). Roentgenterapia este folosita pentru efectul sau antiinflamator. Este utila chiar in formele incipiente de boala (suspecte), in doze antiinflamatorii de 450 - 600 r, doza totala, in sedinte la 2 zile interval, reluate dupa 3-6 luni. Se va tine seama de varsta bolnavului si se vor lua precautiile necesare. Tratamentul de reeducare si recuperare (kineziterapia) vizeaza corjarea cifozei, diminuarea redoarei, ameliorarea functiei respiratorii, prevenirea si corectarea deformarilor articulare. Exercitiile de postura sunt obligatorii, inca din faza de debut. Sunt necesare repausul diurn si somnul pe pat tare si drept, fara perna, cu sau fara pema sub lombe (pentru a preveni cifoza toracala), cu sau fara saci de nisip pe umeri si frunte. Repausul la pat nu trebuie exagerat, el fiind indicat numai in perioadele acute, dureroase, de scurta durata, pentru a nu favoriza anchiloza. Se contraindica sederea prelungita pe fotoliu sau scaun, care nu trebuie sa depaseasca o ora pe zi. Bolnavul trebuie sa faca miscari cat mai frecvente. Supradozarea efortului este relevata de aparitia durerilor. Fiind vorba de un tratament de lunga durata, exercitiile trebuie sa fie de scurta durata si usor de executat. 3inc tratata, S.A. chiar dupa ani de evolutie permite o activitate profesionala normala. Reeducarea se face deci la domiciliu, iar rezultatele se controleaza la 1, 2 sau 3 luni. Somnul de noapte trebuie sa fie de minimum 10 ore, in decubit dorsal strict, fara perna, pe pat tare. Ziua se fac 3-4 cure de repaus de 5 - 10 minute de decubit dorsal. Dimineata si seara, cateva minute de exercitii de respiratie, de gimnastica medicala si exercitii de postura cu capul drept perfect, calcaiele, sacrul si occiputul in contact cu peretele. Exercitiile de gimnastica medicala se fac in pozitiile de ortostatism, decubit dorsal si ventral, de cel putin doua ori pe zi la domiciliu (dupa insusirea acestora intr-un serviciu de specialitate) pentru intarirea musculaturii paravertebrale a centurilor si cresterea amplitudinii articulare. Se utilizeaza extensia dorsala in procubit sau in pozitie sezanda, gimnastica la spalier, mobilizarea dorsolombara dupa metoda cvadrupedica Klapp, cea mai relaxanta pentru coloana, cu mers incrucisat sau liniar (in buiestru), asa cum merg camila, ursul, si uneori, calul. Ca gimnastica respiratorie, se recomanda exercitii in semilordoza, pentru tonifierea peretelui abdominal, exercitii de mobilizare a partii superioare a custii toracice si exercitii de ridicare fortata a bratului in decubit lateral, in inspiratie fortata, bine ritmata, cu compresiunea custii toracice in expiratie. Reeducarea functionala a articulatiilor periferice se face prin exercitii de mobilizare activa si pasiva, pana la exercitii de postura cu greutati si scripete sau scoici de gips amovibile (sub controlul evolutiei clinice si biologice a procesului inflamator). In unele cazuri se recomanda hidrokineziterapia (miscari in apa), practicarea inotului (pe o parte, apoi pe spate si la urma bras, masajul cu toate tehnicile sale (efleuraj, framantare, vibratii), produsi de electrotcrapie, hidroterapie, termoterapie, balneoterapie. In periaodele de acalmie se indica cura de mare (Eforie, Mangalia) sau la Felix, Govora, Herculane. Ultima etapa a tratamentului de recuperare este recomandarea unei munci usoare, adaptata posibilitatilor bolnavului (cartonaj, impletit, artizanat etc.), sub control medical. Tratamentul ortopedic-chirugical (osteotomie, artroplastii etc.) este rezervat formelor avansate, incorect tratate initial.