diskineziile biliare

DISKINEZIILE BILIARE
Definitie: diskineziile biliare sunt tulburari functionale ale motricitatii veziculei si cailor biliare. Se mai numesc si distonii biliare sau dissinergii biliare. Aceste tulburari motorii pot fi pure sau asociate cu modificari inflamatorii. Nediagnosticate la timp si netratate conduc la afectiuni organice. Frecventa lor depinde si de diferitele puncte de vedere ale scolilor medicale; astfel, la noi si in unele tari (ca Franta) sunt considerate frecvente, pe cand in tarile anglo-saxone sunt diagnosticate mai rar. Etiopatogenie: in fluxul biliar intervin factori care pot produce degradari si in tulburari dinamice neuromusculare, prin crearea unor dissinergii functionale intre diferitele segmente ale aparatului biliar. Acesti factori sunt: presiunea secretorie a ficatului (in hepatita cronica, aceasta presiune este scazuta); volumul bilei secretate (dispepticii sunt mari consumatori de lichidc); permeabilitatea hepatocoledocului si a cisticului; permeabilitatea ampulei Vater; elasticitatea si tonusul colecistului; activitatea de concentrare a veziculci si vascozitatea bilei; tonusul sfinctemlui Oddi; tonusul si mobilitatea duodenului; formarea de colecistokinina, transportul si viteza de inactivare a acesteia. Din imbinarea acestor factori, din degradarea unuia sau mai multora dintre ei, vor rezulta tulburarile motorii ale aparatului biliar extern. Mecanismul reflexelor viscero-viscerale este de multe ori responsabil de tulburari ce la nivelul peretilor colecistului sau, mai ales, la cel al sfincterelor Lutkens si Oddi. Excitarea mecanoceptorilor gastrici va provoca modificari in secretia biliara, in evacuarea si contractilitatea veziculei. Excitatiile regiunii ileocecale (mecanice, termice, inflamatorii) vor provoca, pe cale reflexa, perturbari in secretia si motricitatea biliara. Tulburarile neurovegetative, dependente de starea functionala a etajelor superioare ale mlui nervos central, creeaza un teren propice pentru dezvoltarea manifestarilor diskinetice pe sistemul canalicular biliar. Acest fapt explica motivul pentru care apar atat de frecvent diskinezii biliare la femeile cu afectiuni usoare ale organelor digestive sau anexiale si care an un fond de dezechilibru neurovegetativ. Durerea din cursul acestor tulburari functionale estc provocate de spasme reflexe plecate din zona gastro-piloro-duodenala sau ileocecala si de distensia colecistului sau a cailor biliare. Clasificarea se bazeaza pe faptul ca volumul veziculei biliare variaza in diferite situatii. Diskinezii cu volum normal: vezicula hipeitona, cu evacuare rapida; vezicula hipotona, cu evacuare lenta; spasm incipient al sfincterului Oddi, cu o evacuare mai intarziata si cu un coledoc bine vizibil. Diskinezii cu volum crescut: spasm persistent al sfincterului Oddi, cu vezicula destinsa bine opacifiata; obstructie la nivelul ampulei Vater sau compresiune pe coledocul terminal; vezicula hipotona si hipokinetica, vezicula lenesa, slab opacifiata. Diskinezii cu volum redus: hipotonie a sfincterului Oddi, vezicula cu evacuare rapida. slab opacifiata; vezicula hipeitona, spastica, cu contur net, alungita, cu volum micsorat dupa colecistokinetice; obstructie a istmului vezicular, cu aspect de vezicula rotunda, cu contur mai accentual dupa pranzul Boyden, dar care se evacueaza lent (vezicula luptatoare). In linii mari, aceste tulburari cinetice sunt rezumate la patru forme principale, atonie veziculara; hipertonie veziculara; spasm al sfincterului Oddi; insuficienta a sfincterului Oddi.
Simptomatologia si diagnosticul vor fi expuse tinand seama de aceste patru tipuri de diskinezie: Atonia veziculara apare frecvent la pacienti cu sindroame neurastenice si la cei cu dezechilibru neurovegetativ (hipersimpaticotonie sau hipovagotonie). Insoteste adesea ptozele si hipotoniile altor organe abdominalc, precum si endocrinopatiile, mai ales la femei. Se manifesta prin senzatia de greutate in hipocondrul drept, inapetenta persistenta, greturi, uneori varsaturi bilioase, constipatie. Aceste tulburari dispeptice cedeaza la repausul orizontal. Se insotesc de astenie de tip depresiv cu tendinta la melancolie, cu slabire si crize de tip migrenos. La examenul obiectiv se poate palpa vezicula, care depaseste marginea ficatului si este moale si usor sensibila, cu semnul Murphy pozitiv. Tubajul duodenal minutat este dureros; timpul coledocian este normal, timpul Oddi inchis dureaza 4-6 minute, bila B apare cu intarziere, bila B este in cantitate mare, hiperconcentrata si timpul de evacuare foarte prelungit. Colecistogratia seriata (clisee pe nemancate, la 15, 50 si 90 de minute) arata o vezicula marita, cu opacitate crescuta, care isi modifica forma in functie de pozitia bolnavului; dupa administrarea pranzului colecistokinetic, evacuarea se face cu mare greutate, ramanand inca vizibila mult timp, chiar si dupa 24 de ore. Radiomanometria pune in evidenta o presiune veziculara foarte coborata, o hipotonie generala a arborelui biliar si incontinenta sfincterelor. Laparoscopia deceleaza o vezicula mare, destinsa.
Diagnosticul diferential se face cu staza veziculara hipertonica datorita unui obstacol functional sau mecanic la nivelul colului vezicular sau al canalului cistic, insa exista dureri paroxistice, dureri exagerate la tubajul duodenal. Spasmul sfincterului Oddi si obstructia la nivelul ampulei vater sunt insotite de o vezicula mare, iar durerea este intensa; deseori apar icter si stari febrile.