insuficienta cardiaca globala

Este insuficienta care afecteaza si inima stanga, si cea dreapta. Simptomele sunt comune insuficientei stangi si drepte, dominand unele sau altele, dupa cum ventriculul stang sau cel drept este mai afectat. Cand insuficienta dreapta urmeaza celei stangi, dispneea scade de obicei in intensitate; cand cea stanga unneaza celei drepte, poate aparea ortopnee sau astm cardiac. In general, in aceasta forma, cianoza este insotita de o racire a tegumentelor; tulburarile neuropsihice si digestive sunt mai intense, starea generala este sever-alterata, polipneea si tahicardia pronuntate, edemele generalizate. Complicatii: bronsite de staza, tromboflebite periferice, infectii cronice ale gambelor prin edem cronic, alterarea functiilor hepatice, tulburari de ritm, tulburari electrolitice etc. Pe fondul unei insuficiente cardiace apar uneori decompensari repetatc, aparent nejustificate, uneori cu subfebrilitate, spute hemoptoice sau subicter. Examenul atent depisteaza semne de tromboflebita a membrelor pelviene: dureri la presiunea gambelor, plantelor sau la dorsoflexia piciorului. Evolutia si prognosticul depind de natura bolii cauzale (mai bune in miocarditele infectioase, mai grave in bolile valvulare si in cordul pulmonar cronic etc.), de factorii precipitanti si de corectitudinea si respectarea tiatamentului. Cu timpul se ajunge la insuficienta cardiaca ireductibila, in care orice tratament ramane ineficace. Profilaxia consta in prevenirea si combaterea factorilor determinant sau precipitanti. Tratamentul urmareste reducerea muncii inimii prin repaus, controlul retentiei hidrosaline prin restrictia aportului de sare, administrarea de diuretice si cresterea eficientei inimii cu preparate digitalice. Repausul reprezinta baza tratamentului, cu conditia de a fi individualizat, adeseori putandu-se reduce o insuficienta cardiaca numai prin repaus. Repausul absolut si prelungit la pat sau fotoliu are insa o serie de neajunsuri, fapt pentru care bolnavul - cu exceptia unor cazuri deosebite (infarct miocardic, cardita reumatica etc.) - nu trebuie imobilizat complet. Pozitia cea mai recomandabila este aceea semisezanda. In general, repausul la pat dureaza una pana la trei saptamani, apoi se trece la mobilizarea progresiva a bolnavului. In perioada de compensare este obligatoriu un repaus de 10 ore in cursul noptii si de 2 ore dupa amiaza. Repausul trebuie completat cu sedative (bromuri, barbiturice), pentru a asigura un somn odihnitor si a combate anxietatea. Excesul de sedative este insa daunator. Se va evita in masura posibilului, imobilizarea absoluta si prelungita, deoarcce exagereaza tendinta la tromboze venoase si la aparitia infectiilor pulmonale, iar la varstnici la aparitia infectiilor urinare. Repausul va fi si psihic si moral nu numai fizic. Regimul consta intr-o alimentatie variata si bogata in vitamine, mese fractionate, regim hipocaloric la obezi, hipertensivi si coronarieni. Se va urmari ca greutatea bolnavului sa nu depaseasca valoarea normala. Alcoolul, cafeaua si ceaiul sunt permise in cantitati mici. Fumatul trebuie interzis. Se vor asigura proteine suficiente (1 g/kilocorp), cantitatea de lipide va fi redusa, iar fructele, zarzavaturile, sucurile si zeama de fracte vor fi administrate in cantitati mai mari. Reducerea clorurii de sodiu (sarea de bucatarie) are o importanta esentiala. In formele severe se permit 1 - 1,5 g sare de bucatarie/zi, iar in unele cazuri 0,5 g/zi (regim de orez, fructe si dulciuri). Daca se intrebuinteaza diuretice tiazidice (Nefrix) se permit 1 - 3 g sare. Odata compensat, bolnavul poate consuma 3 - 5 g sare/zi, iar daca primeste diuretice tiazidice pana la 7 g. In insuficienta cardiaca, restrictia de lichide este nerationala si daunatoare, deoarece bolnavii au nevoie de lichide suficiente pentru a elimina sodiul. De aceea bolnavii vor fi lasati sa-si potoleasca setea in voie, dar fara a depasi 1-1/21 lichid, iarna, si 2 litri vara. Regimul va fi in principiu antiaterogen deci hipocolesterolemiant si hipolipemiant, deoarece in majoritatea cazurilor ateroscleroza este cauza principalia a insuficientei cardiace. Regimul va fi normo-hipo sau hipercaloric in functie de starea ponderala a bolna-vului in cauza. Trebuie sa fie bogat in vitamine, in potasiu (deci se vor administra multe fructe si legume), deoarece pierde potasiu prin diuretice si va contine   1  g proteine pe kg/corp, fiind echilibrat in glucide si moderat in lipide. Mesele vor fi mici si fractionate (4 - 6/zi), ultima masa fiind luata inainte de culcare. Ca masuri generale care sc adauga repausului si regimului: tratament hipotensiv la bolnavi cu hipertensiune arteriala, reducerea greutatii prin regim hipocaloric la obezi, prevenirea emboliilor, in caz de imobilizare prelungita la pat, prin masaje si miscari active si pasive ale membrelor inferioare, ciorapi elastici si tratament anticoagulant mai ales la bolnavii cu antecedente tromboembolice. oxigenoterapie cand e cazul, sedative, tranchilizante si analgetice dupa caz si evacuarea colectiilor lichidiene. Tratamentul cu diuretice reprezinta o medicatie importanta, marind eliminarea de sodiu si de apa si ameliorand munca inimii. Se intrebuinteaza diuretice mercuriale sau tiazidice. Diureticele mercuriale (Novurit, Salirgan, Mercurofilina) se administreaza i.m. sau i.v. la 3 - 5 zile bolnavilor cu staza pulmonara avansata sau cu edeme mari. Sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienta renala, deoarece provoaca o diureza abundenta. Efectele secundare sunt importante: spolierea organismului de sodiu, clor si potasiu, accidente tromboembolice, fenomene de intoleranta etc. Diureticele tiazidice (Nefrix, Ufrix, Furosemid, lasix etc.) pot fi administrate in orice fel de insuficienta cardiaca, avand o toxicitate slaba, efect diuretic prelungit si important, fara reactii adverse deosebite si fara grave tulburari electrolitice. Pericolul hipopotasemiei se previne administrand concomitent clorura de potasiu. Se administreaza pe cale orala 2-4 tablete de Nefrix (50 - 100 mg), zilnic, sau de 2 - 3 ori pe saptamana. In injectii i.v. (1-3 fiole a 20 mg) sau 1 - 3 comprimate a 40 mg/zi sau la 2 zile Furosemidul are un efect rapid si important. Alte diuretice utilizate sunt inhibitorii aldosteronului (aldactona, spironolactona), acidul etacrinic, cu efect rapid si important etc. Deoarece diureticele reprezinta un loc principal in arsenalul terapeutic al insuficientei cardiace, vom prezenta pe scurt in continuare principalele diuretice. De la inceput precizam ca unele diuretice elimina predominant apa, marind volumul urinei si provocand o diureza apoasa. Altele elimina o urina bogata in sare. Acestea se numesc saluretice si sunt folosite pentru eliminarea excesului de sare si apa, retinuta in edeme. In ceea ce priveste diureticele se deosebesc:1. Diuretice cu actiune intensa: Furosemidul si Acidul etacrinic. Furosemidul (Lasix, Furantril) provoaca eliininarea unui volum mare de urina cu o cantitate crescuta de Na, K si Cl. La bolnavii cu edeme cardiace o singula doza de 40 mg, poate duce la pierderea de pana la 8 1 apa. Furosemidul este eficace la bolnavii rezistenti la diuretice tiazidice. Poate fi utilizat in doze de 40 mg pana la 1 - 2 g. Efectul este rapid si usor controlabil. In administrarea orala, diureza incepe dupa 20 - 60 de minute si se mentine 4 - 6 ore. In cazul tratamentului i.v., efectul incepe dupa 3-15 minute si se mentine 2 pana la 5 ore. Poate produce dezechilibre electrolitice: hiponatremic, hipopotasemie, mai rar hipocloremie. Poate apare si hipotensiune, hipoglicemie, hiperuricemic, accidente alergice si tulburari digestive. Acidul etacrinic (Edecrin) deosebit chimic de Furosemid, are indicatii si actiune similara acestuia. Actiunea este intensa, rapida si de scurta durata. Se administreaza comprimate de 0,050 g 1 - 4/zi, dupa mese si fiole de 0,025 g, 1 - 4/zi i.v. Prezinta aceleasi reactii adverse. 2.Diureticele mercuriale: Mercurofilina (Novurit) si Salyrganul, au de asemenea o actiune diuretica intensa, eliminand apa, sodiu si clor, la 2 - 3 ore de la administrare (i.m., i.v. lent, 1 - 2 ml de 1 - 2 ori/saptamana). Prezinta numeroase reactii adverse: dezechilibre electrolitice in special hiponatremie, hipopotasemie si alcaloza hipocloiemica, tulburari digestive, renale, cardiovasculare si alergice. Sunt astazi putin utilizate. 3.Diureticele tiazidice si inrudite. Tiazidele sunt diuretice de intensitate moderata. Elimina urini concentrate in care predomina Na, CI si K (salureza). Pot provoca hiponatremie si mai ales hipopotasemie, hiperglicemie si hiperuricemie. Este diurcticul de pima alegere in cazuri de insuficienta cardiaca usoara si moderata. Cele mai cunoscute tiazidice sunt: hidoclorotiazida (Nefrix, Esidrex) cu diureza care incepe la o ora si se mentine 8-12 ore. (Doze utile 25 - 100 mg in 1 - 2 prize; Butizida (Ufrix, Eunephron) cu proprietati similare dar mai puternice; Clopamida (Brinaldix), Clortalidona (Hygroton), Cloroxenola (Flonatril), sunt substante inrudite cu tiazidicele. Au durata de actiune mai lunga (24 - 48 h). Se administreaza 1/zi sau la 2 zile. 4.Antagonistii aldosteronului (Spironolactona, Triamterenul si Amiloridul). Spironolactona (Aldactona) actioneaza ca antagonist competitiv al aldosteronului. Actiunea diuretica este modesta, elimina apa si sarea dar cruta potasiul. Efectul este dependent de concentratia aldosterolului in sange. Diureza creste cand sc asociazii cu alte diuretice ca: Tiazidele, Furosemidul sau Acidul etacrinic, compensand pierderea de K produsa de acesta. Aldactona se prezinta in comprimate de 0,025 g (4 - 8/zi) si efectul apare dupa 24 - 48 de ore cu durata lunga. Preparate similare sau inrudite sunt: Canreona si Canreonatul de potasiu (Soludactone) recomandate in urgente; Triamterenul (Dytac, Teriam) cu actiune asemanatoare spironolactonei dar cu mecanism diferit (0,100 - 0,200 g/zi); Amiloridul (Moduretic), tot antagonist al aldosterolului. Diureza apare dupa doua ore de la administrarea orala si se mentine 24 ore. 5.Diuretice minore sunt diureticele xantice: Aminofilina (Miofilinul), in comprimate de 0,100 g si fiole de 0,240, 10 ml, i.v. lent. Este un diuretic slab neutilizat in practica curenta; Se mai utilizeaza uneori Diurocardul (Clorura de amoniu), drajeuri de 0,400 g, 8 - 20/zi, 3 zile consecutiv; Inhibitorii anhidrazei carbonice: Acetazolamida (Diamox, Ederen), o sulfamida cu efect diuretic slab. Utilizat in comprimate de 0,250 g. In practica nu se mai foioseste in tratamentul insuficientei cardiace sau ca diuretic in general. Este utilizat in tratamentul Glaucomului si unor forme de epilepsie. In insuficienta cardiaca refractata la tratament se administreaza cure discontinue de corticoizi (Prednison). Medicatia tonicardica ca reprezinta medicatia de baza a insuficientei cardiace. Se administreaza ori de cate ori insuficienta cardiaca nu se compenseaza prin repaus si regim desodat. Preparatele digitalice actioneaza imbunatatind metabolismul miocardului, marind forta de contractie a inimii, scazand frecventa cardiaca si conducerea stimulului la nivelul nodului atrio-ventricular. Datorita acestor actiuni creste debitul cardiac, scade prcsiunea venoasa, se reduce volumul inimii, creste diureza si diminua edemele. Nil actioneaza asupra inimii normale. Tonicardiacele cele mai folosite sunt Digitala si Strofantina, cunoscute si sub denumirea de digitalice, deoarece au o actiune asemanatoare. Strofantina are o actiune rapida si de scurta durata, fiind utilizata in formele acute, dar nu este recomandabila in tratamentul cronic. Digitala actioneaza mai lent, are o durata de actiune mai lunga si se acumuleaza in organism. Exista si preparate de digitala injectabile, cu actiune relativ rapida; de aceea, Digitala se intrebuinteaza astazi in aproape toate formele de insuficienta cardiaca, Strofantina fiind tot mai rar folosita.
Cele mai cunoscute preparate de strofantina sunt Strofantina, Kombetinul si Ouabaina. Se administreaza numai i.v., fiind indicate doar in cazurile de urgenta. Nu se intrebuinteaza imediat dupa Digitala, ci dupa o pauza de 1 - 2 zile. Preparatele de digitala aunt extreme din Digitalis purpurea (pulbere de foi de digitala, digitoxina) sau din Digitalis lanata [Lanatosid-C, Digoxin, Acetildigitoxina, Cedilanide, Isolanid - substante care se administreaza fie pe cale i.v., fie oral; pe cale i.v. se intrebuinteaza numai preparatele cu actiune rapida -Lanatosid-C (0,4 mg/fiola), Digoxin (0,5 mg/fiola); Acetildigitoxina (0,2 mg/fiola), Strofotina (0,25 mg/fiola), Castrozid (0,25 mg/fiola); pe cale orala, se administreaza substante digitalice cu actiune rapida si lenta - Lanatosid-C (in drajeuri de 0,25 mg), Nidacil (comprimate de 0,10 g), Digitalina (solutie)], Digoxin (comprimate dc 0.25 mg), Digitalo (comprimate de 0,10 g). Exista doua metode de digitalizare orala: rapida, cand doza terapeutica optima se administreaza in 2 - zile, si lenta, cand se administreaza in 4 - 7 zile. Pentru tratamentul de intretinere se foloseste de obicei pulberea de foi de digitala, in comprimate de 0,10 g, sau Digitoxina, in solutie (50 de picaturi - 1 ml digitalina cristalizata), Digitala se intrebuinteaza in orice forma de insuficienta cardiaca, moderata sau severa. Efectul cel mai bun se obtine in insuficienta cardiaca cu fibrilatie atriala. Contraindicatiile Digitalei sunt reprezentate de fenomenele de supradozaj digitalic si de cazurile de soc sau colaps. Intoxicatia cu Digitala (supradozajul digitalic) se manifesta prin tulburari de ritm si conducere (extrasistole, tahicardii paroxistice, blocuri), tulburari gastrointestinale (greturi, varsaturi, mai ales anorexic) etc. In caz de supradozaj, principala masura consta in oprirea tratamentului cu Digitala, apoi in incetarea administrarii de diuretice, limitarea efortului fizic, saruri de potasiu, Chinidina sau Procainamida. In tratamentul cu Digitala este foarte util sa se masoare zilnic pulsul, pentru a aprecia rezultatele terapeutice (ritmul trebuie sa scada) si pentru a surprinde eventuale fenomene de intoxicatie. Spre deosebire de atitudinea clasica care considera tonicardiace numai substantele, extrase din digitala si strophantus, astazi se considera ca orice drog care imbunatateste contractia miocardului si restabileste debitul cardiac, este tonicardiac. Exista droguri care scad postsarcina (rezistenta vasculara periferica crescuta care sc opune ejectiei ventricolului stang) si care sunt droguri vasodilatatoare si droguri care cresc forta de contractie a miocardului. Ambele sunt tonicardiace. A. Droguri inotrop pozitive, care cresc forta de contractie a miocardului: Glucozizii cardiotonici, Xantinele, Glucagonul si Aminele simpato mimetice. B. Droguri vasodilatatoare care scad postsarcina: Nitroglicerina, Nitroprusiatul de sodiu, Phentolamina, Prazosimul (Minipress). Glicozizii cardiotonici numiti in mod curent si glicozizi digitalici (desi unii sunt derivati de strophantus) au urmatoarele efecte farmacologice: Cresc forta de contractie a miocardului (actiune inotrop pozitiva), scad frecventa caidiaca (actiune cronotrop negativa), cresc tonusul muschiului cardiac (actiune tonotrop pozitiva), micsoreaza conducerea intraatriala si deprima conducerea atrioventriculara (actiune dromotrop negativa) si cresc excitabilitatea miocardului (actiune batmotrop pozitiva) si cresc debitul cardiac. In practica exista numeroase preparate digitalice. In clinica insa se foloscsc urmatoarele preparate: Digoxina, Digitoxina, Acetildigitoxina, Deslanozidul C si Strophantina. Primele doua preparate se administreaza in special per oral, ultimele parenteral (i.v). Medicul practician pentru tratamentul corect al insuficientei cardiace trebuic sa cunoasca bine un tonicardiac cu actiune rapida si unul cu actiune lenta. Digitalicele cu actiune rapida au indicatie in insuficienta ventriculara stanga (edemul pulmonar acut) si mai ales in tulburarile de ritm atrial paroxistice si rapide, rau tolerate. Dintre preparate se foloseste in acest scop Strofonatina, Lanatozidul C si Digoxina i.v. In digitalizarea cronica sunt utilizate tonicardiacele cu actiune lenta, prelungita sau intermediara. (Digitalina, Digoxina, Lantazitul C si Acetil digoxina) pe cale orala. Nevoi crescute de digitala apar in hipertiroidism, malabsorbtie si in cazurile de interactiune cu Fenobarbital, Rifampicina si Colestiramina. Nevoi scazute apar in hipotiroidism, in scaderea functiei renale, la batrani si dupa administrate de Atropina (Vagolitice). Trebuie retinut ca in tratamentul cronic cu digitala si diuretice, apare frecvent hipopotasemie cu tulburari de ritm si ca la bolnavii digitalizati cronic se contraindica administrarea de calciu (risc de deces). Si asociatia digitala-rezerpina prezinta riscuri. Alte droguri care cresc forta de contractie a miocardului sunt: Xantinele, dintre care cu actiune mai energica este teofilina si derivatul sau amino-filina. Efectul stimulant asupra cordului, apare imediat, dar este de scurta durata (20 - 30 minute). Nu sunt folosite decat ca medicatie adjuvanta. Glucagonul secretat de celulele alfa din celulele Langerhans, mareste de asemenea contractia miocardica si are actiune vaforabila in blocul A-V. Nu este folosit in practica clinica. Aminele simpatomimetice, sau Catecolaminele, cresc frecventa cardiaca si debitul cardiac, prin marirea fortei de contractie a miocardului. Se utilizeaza Norepinefrina (Noradrenalina), Epinefrina (Adrenalina), Dopamina (Intropin), Metaraminolul (Aramina) si Izoproterenolul (Isuprel). Sunt administrate in caz de soc cu diverse grade de insuficienta cardiaca. Drogurile care scad Postsarcina, deci drogurile vasodilatatoare sunt indicate in insuficienta cardiaca greu reductibila, in care exista vasoconstrictie cu cresterea rezistentiei periferice, in insuficienta caidiaca din infarctul miocardic acut, sau din hipertensiunea arteriala paroxistica si cardiomiopatiile obstructive. Din aceasta grupa fac parte nitritii organici (Nitroglicerina si Izosorbiddinitratul - preparatul Isoket - 3 x 10 - 20 mg.), Fentolamina (Regitine) si Nitroprusiatul de sodiu. Mai amintim Minoxidilul (2 x 1 comprimate de 5 mg), si Prazosinul (Minipress), comprimate de 2 mg 3 x 1/zi cu efect alfa blocant utilizat cu succes si in tratamentul hipertensiunilor arteriale. Tratamentul cu vasodilatatoare este indicat in insuficienta cardiaca greu reductibila, cu cresterea rezistentei periferice si in special in cazurile in care Ateroscleroza este la baza insuficientei cardiace, precum si in formele secundare Infarctului miocardic, hipertensiunii arteriale, insuficientei aortice si cardiomiopatiilor miopstructive. Vasodilatatoarele usureaza atat postsarcina cat si presarcina. In ceea ce priveste drogurile utilizate vezi tratamentul cu coronaro dilatatoare in angina pectorala (Izoket, maycor, hidralazina 1 - 3/zi), Minoxidil (2 x 1 comprimat de 5 mg), Minipress. Alte tratamente: oxigenoterapia este indicata in cazurile acute (edem pulmonar, soc cardiogen, cord pulmonar acut) si in insuficienta cardiaca cronica cu leziuni pulmonare (infarct, pneumopatii), emisia de sange (300 - 500 ml) se practica in insuficienta cardiaca acuta si in forma cronica severa si cu edeme mari; colectiile lichidiene se evacueaza cand respiratia este stanjenita; morfina se face in edemul pulmonar acut si cordul pulmonar acut, iar anticoagulantele, in formele cu accidente tromboembolice. Tratamentul edemului pulmonar acut (E.P.A.), se aplica de urgenta in urmatoarea succesiune: pozitie sezanda cu membrele inferioare in pozitie decliva, garouri prin rotatie (la 5 minute) la cele 4 extremitati, oxigen prin sondii nazala, Morfina i.v. (1-2 eg), sangerare (300 - 500 ml in 5 minute), diuretice (Furosemid 2 fiole, 0,20 ml i.v. sau Edecrin 50 mg in perfuzie), tonicardiace (Lanatosid-C i.v., 1 fiola, Digoxin sau Strofantina i.v.), Miofilin i.v. Daca T.A. este scazuta, se administreaza tonicardiace, Isoproterenol (Isuprel) 2 - 8 fiole de 0,2 mg in 250 ml ser glucozat 5%, oxigen, morfina, hemisuccinat de hidrocortizon, Metaraminol sau Neosinefrina si Dextran. In E.P.A. de origine infectioasa se face sangerare si se administreaza hemisuccinat de hidrocortizon, tonicardiace si oxigen. In E.P.A. din marile hipertensiuni se combate energic hipertensiunea cu Raunervil (1 fiola i.v. lent), Catapresan sau Regitina. Tratamentul insuficientei cardiace congestive rapid instalate implica repaus la pat (nu absolut), oxigen, restrictie mare de sare, Furosemid, Acid etacrinic sau Salirgan, Lanatosid-C (3-4 fiole i.v./zi). Tratamentul cordului pulmonar acut: oxigen pe cale nazala, analgetice (Algocalmin, Mialgin sau Morfina), Atropina in caz de bradicardie si hipotensiune, Papaverina i.v., Isoproterenol in perfuzie, Metaraminol sau Noradrenaline in caz de soc, digitalice injectabile (Lanatosid-C), asociat cu Furosemid i.v. tratament anticoagulant sau trombolitic; antibiotice in zilele urmatoare. Tratamentul cordului pulmonar cronic se adreseaza in primul rand, bolii pulmonare cauzale. Se administreaza antibiotice (Tetraciclina 2 g/zi sau Ampicilina 4 g/zi), bronhodilatatoare (Miofilin 1 - 2 fiole i.v. lent, Bronhodilatin sau Alupent), corticoterapie oral sau hemisuccinat de hidrocortizon; se urmareste dezobstruarea cailor aeriene prin eliminarea secretiilor bronsice, prin hidratare corecta, Trecid, Bisolvon sau Mucosolvin, oxigen intermitent, antitusive cu piudenta; in stadiul de insuficienta cardiaca: sangerare, diuretice, tiazidice (Nefrix) si tonicardice.