notiuni despre semiologie

  SIMPTOME FUNCTIONALE

Principalele tulburari functionale provocate de o afectiune pulmonara sunt: dispneea, durerea toracica, tusea, expectoratia, hemoptizia, sughitul si tulburarile vocii. Dispneea este dificultatea de a respira. Spre deosebire de respiratia normala, care este involuntara, respiratia dispneica este constienta, voluntara, penibila. Bolnavul resimte o sete de aer. Cu alte cuvinte, bolnavul dispneic simte pe de o parte necesitatea de a respira, iar pe de alta ca efortul respirator pe care-l face este insuficient. Se stie ca, in stare normala, miscarile respiratorii au o frecventa constanta, o amplitudine egala si un ritm regulat, in timp ce in stari patologice aceste caracteristici se modifica si apare dispneea. Dupa circumstantele de aparitie se deosebesc: dispneea permanenta (insuficienta cardiaca avansata, pneumotorax), dispneea de efort (procese pleuropulmonare care scad ventilatia pulmoanra, insuficienta cardiaca), dispneea de decubit (bolnavul nu poate sta culcat, fiind obligat sa sada) si dispneea paroxistica, intalnita in astmul bronsic si in insuficienta ventriculului stang (astmul cardiac si edemul pulmonar acut). Dupa ritmul respirator, se deosebesc bradipneea sau dispneea cu ritm rar (procese obstructive ale cailor respiratoare, astm bronsic ) si polipneea sau tahipneea - (dispnee cu cresterea frecventei miscarilor respiratorii, depasind 40/min.) (majoritatea bolilor pleuropulmonare si cardiovasculare). Dupa timpul respiratiei care e tulburat, se intalnesc dispneea inspiratorie (edem al glotei, corp strain in laringe), dispneea expiratorie (astmul bronsic si emfizemul pulmonar) si dispneea mixta, in care dificultatea intereseaza atat inspiratia cat si expiratia si care se intalneste atat in pleureziile cu lichid mult, cat si in pneumonia masiva. In unele stari   patologice   pot   aparea   tulburari   ale ritmului respirator, intalnind in acest sens mai multe tipuri de respiratii.    
Respiratia  de  tip  Cheyne-Stokes este  o respiratie periodica, caracterizata prin alternante de polipnee si apnee. Respiratiile cresc progresiv in amplitudine si frecventa, ating un apogeu, apoi descresc pana ce inceteaza. Perioada de apnee dureaza 10 pana la 20 de secunde, dupa care ciclul reincepe. Acest tip de respiratie se intalneste in insuficienta cardiaca stanga, in ateroscleroza cerebrala, in tumori si accidente vasculare cerebrale, uremii etc. Respiratia de tip Kussmaul este o respiratie in patru timpi: inspiratie-pauza-expiratie-pauza. Miscarile respiratorii sunt profunde si zgomotoase. Apare in coma diabetica. Respiratia de tip Biot se caracterizeaza prin cicluri de respiratii intrerupte de perioade de apnee de 5 pana la 20 de secunde. Este o respiratie agonica. In practica curenta, dispneea este expresia unei afectiuni a aparatului respirator sau cardiovascular. Durerea poate sugera deseori diagnosticul, dar nu orice durere toracica exprima o boala a aparatului respirator. Se disting dureri: pleurale (junghiul din pleurezie, durerea atroce din pneumotoraxul spontan), parenchimatoase pulmonare (junghiul din pneumonie, durerea violenta din embolia pulmonara, gangrena pulmonara), parietale (fracturi si neoplasme costale, herpesul zoster, cancerul sau tuberculoza vertebrala, boli reumatismale etc.), toracice, de origine cardiovasculara, abdominale iradiate la nivelul toracelui (dureri veziculare, pancreatita acuta). Unele caractere particulare ale durerilor pot da indicatii pretioase. O durere vie, atroce, care imobilizeaza toracele si opreste respiratia, insotita de stare de colaps, se intalneste in pneumotoraxul spontan si in embolia pulmonara. Junghiul toracic este o durere vie, localizata, acuta si superficiala, exagerata de tuse si de respiratie profunda. Se intalneste in pleurite, pleurezii, pneumonii, congestii pulmonare etc. Durerea in umarul drcpt poate proveni de la o pleurita diafragmatica sau de la o afectiune a veziculci biliare. Durerea care se amplifica cu miscarile respiratorii, sugereaza o fractura costala. Durerile accentuate prin compresiunea punctului dureros, sunt de obicei parietale. Tusea este un act reflex sau voluntar, care are drept rezultat expulzarea violenta a aerului si in unele cazuri a corpurilor straine din caile respiratorii. Ca mecanism general, actul tusei cuprinde o faza inspiratorie, in care aerul patrunde in plamani, o faza de com-presiune, prin inchiderea glotei, si o faza de brusca expulzie a aerului prin contractia muschilor abdominali, ridicarea violenta a diafragmului si deschiderea fortata a glotei. In cursul celui de-al treilea timp, odata cu coloana de aer, sunt proiectate in afara si expectoratia, mucozitatile sau corpurile straine. Aceste trei faze reprezinta o secusa de tuse. Tusea poate fi: uscata, fara expectoratie (pleurite, faza initiala a bronsitelor acute sau a tuberculozei pulmonare) sau umeda, urmata de expectoratie. Acesta este semnul unui proces bronsic sau parenchimatos pulmonar (bronsita acuta sau cronica, supuratii bronsice sau pulmoanre, pneumonie etc.). Tusea seaca este vatamatoare, deoarece poate raspandi infectia, poate epuiza cordul drept si tulbura somnul; de aceea trebuie combatuta. Exista si alte tipuri de tuse: tusea cvintoasd, care se intalneste in afectiunea denumita tuse convulsiva si se caracterizeaza prin mai multe expiratii puternice si zgomotoase, urmate de o inspiratie fortata, numita repriza; tusea bitonala - in doua tonuri - tradeaza o paralizie a nervului recurent stang; tusea latratoare, zgomotoasa, apare in adenopatii traheobronsice si tumori mediastinale; tusea surda, ragusita, voalata, survine in afectiuni laringiene; tusea emetizanta, urmata de varsaturi alimentare, este intalnita in tusea convulsiva. Uneori, tusea apare in anumite pozitii care, favorizeaza eliminarea continutului unor cavitati (ca in tuberculoza pulmonara, dilatatia bronsica) sau in anumite momente ale zilei. Astfel, tusea poate surveni noaptea (de obicei in afectiuni cardiace), poate fi matinala (supuratii bronhopulmonare cu secretie abundenta), vesperala sau de seara (in special in tuberculoza). Dupa etiologie, tusea poate fi: faringiana (faringite acute si cronice), laringiana (laringite sau tumori laringiene), bronsica (bronsite, dilatatii bronsice, cancer bronsic), pulmonara (pneumopatii acute sau cronice), pleurala (pleurite), rnediastinala (tumori, insuficienta cardiaca, pericardite). Asistenta medicala trebuie sa urmareasca si sa stie sa interpreteze tusea. Trebuie sa linisteasca tusea de iritatie (laringita, bronsita), obisnuind bolnavul sa-si stapaneasca tusea si recomandandu-i sa evite fumatul, discutiile, deschiderea gurii in inspiratie, aerul uscat sau temperatura prea ridicata, sa tuseasca cu batista la gura etc. De asemenea, trebuie sa aseze bolnavul in pozitia care permite expectoratia si, la nevoie, sa utilizeze tusea artificiala, aspiratia bronsica etc. Expectoratia este procesul prin care se elimina produsele formate in caile respiratorii. In mod curent, prin expectoratie se inteleg atat actul de expulzie, cat si produsele eliminate (sputa). Expctoratia reprezinta, fara indoiala, materialul patologic cel mai periculos, fapt pentru care trebuie luate masuri de asepsie riguroasa. Este contraindicat sa se fumeze sau sa se ia masa, fara dezinfectarea mainilor care au venit in contact cu scuipatoarea. Expectoratia are o valoare fundamentals din punct de vedere diagnostic, mai ales daca este recenta. Trebuie precizate totdeauna cantiatea, aspectul, culoare si mirosul. Expectoratia apare cand exsudatul alveolar sau secretia bronsjea creste, declansand tusea. Adeseori femeile si copiii nu stiu sa expectoreze, inghitind sputa eliminata prin tuse. Dupa cum am mentionat, expectoratia are mai multe caractere, de care trebuie sa se tina seama. Cantitatea. In mod obisnuit nu se elimina dupa fiecare tuse mai mult de 50 ml. In unele boli (dilatatie bronsica, abces si gangrena pulmonara, tuberculoza pulmonara avansata), cantitatea create, uneori chiar pana la 300 - 400 ml/24 de ore. O varietate speciala de expectoratie este vomica. Prin acest termen se mtelege expulzarea brutala a unei colectii purulente situate in parenchimul pulmonar sau in vecinatate, prin deschiderea in caile respiratorii. Apare in abcese pulmonale, pleurezii purulente, abcese subfrenice. Culoarea poate furniza de asemenea unele indicatii. Astfel, sputa din cancerul bronhopulmonar este rosie-gelatinoasa; in infarctul pulmonar, negricioasa; in pneumonie, ruginie; in tuberculoza pulmonale si unele dilatatii bronhice, hemoptoica. Mirosul poate fi fetid in abcesul pulmonar si in dilatatia bronsica si putrid, respingator, in gangrena pulmonara. Aspeclul expectoratiei este uneori foarte revelator. Sputa mucoasa este vascoasa, aderenta si aerata. Se intalneste In bronsita acuta si in astmul bronsic. In aceasta ultima afectiune, sputa poate fi perlata, numita asa din cauza dopurilor mici si opalescente de mucina din care este constituita. Sputa purulenta este cremoasa, alcatuita exclusiv din puroi. Sugereaza o supuratie bronhopulmonara (dilatatie bronsica, abces pulmonar, tuberculoza pulmonara cavitara, chist hidatic suprainfectat etc.), evacuata prin bronhie. Sputa mucopurulenta este netransparenta, galbena-verzuie, si o intalnim in infectii ale cailor aeriene (bronsite, dilatatii bronsice). Sputa seromucopurulenta se deosebeste de precedenta prin adaosul de sero-zitate. Recoltata intr-un pahar de sticla, se dispune in patru straturi: un strat purulent grunjos la baza, unul seros mai abundent deasupra, apoi un strat mucos si, la suprafata, un altul spumos. Se constata in dilatatii bronsice si abcese pulmonar. Sputa pseudomembranoasa confine multa fibrina sub forma de membrane. Se intalneste in unele bronsite. Rolul asistentei medicale consta in a face educatia bolnavilor asupra modului cum trebuie sa expectoreze si cum sa utilizeaze scuipatorile; sa invete femeile si copiii sa expectoreze si sa lupte impotriva rezistentei acestoia fata de utilizarea scuipatorilor, sa remarce si sa obisnuiasca pe bolnav cu utilizarea pozitiei in care sa expectorexe cu mai multa facilitate si abundenta, sa stearga cu tampoane de vata montate pe pensa, sputele adunate pe gura si dintii bolnavului. De asemenea, trebuie sa stranga si sa masoare - in eprubete sau pahare gradate - expectoratia abundenta. Dezinfectarea scuipatorilor este o regula absoluta. Pentru dezobstruarea cailor aeriene, se foloseste uneori, provocarea tusei artificiale. Se comprima brusc si sacadat, ventral, baza toracelui - bolnavul afandu-se in pozitie semisezanda - dupa o inspiratie fortata, in timp ce bolnavul face un efort de tuse. Exista trei contraindicatii speciale: traumatisme craniene, si fractura de coloana. In acelasi scop se efectueaza uneori bolnavului - in pozitie sezanda - compresiuni bruste si sacadate in baza toracelui, la sfarsitul unor inspiratii fortate, urmate de eforturi de tuse. Hemoptizia este eliminarea pe gura a unei cantitati de sange, provenind din caile aeriene inferioare. Cand sangele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poarta denumirea de epistaxis; cand provine de la nivelul gingiilor - de gingivoragie; de la nivelul stomacului - de hematemeza. Aceste cauze trebuie eliminate deoarece, cu exceptia epistaxisului, cand sangele se elimina de obicei prin nas, in celelalte cazuri, sangele este eliminat tot pe gura. Hematemeza are unele caractere particulare: apare in timpul unui efort de varsatura; sangele este in general mai abundent, neaerat, mai inchis la culoare, amestecat cu cheaguri de sange si uneori, cu alimente; incepe si se termini de obicei brusc; in orele urmatoare bolnavul are deseori dureri, iar a doua zi melena (scaun negru, moale si lucios). In unele cazuri diagnosticul este dificil: in cazul unei tuse reflexe care insoteste hematemeza, al unei tuse emetizante insotite de hemoptizie si al inghitirii sangelui in cursul une hemoptizii. Hemoragia de origine bucala (stomatoragia, gingivoragia) sau rinofaringiana (epistaxis) ce poate fi luata in discutie in cazul sputei hemoptoice. In aceste cazuri, sputa este striata cu sange sau alcatuita din sange neaerat, amestecat in mucus. Se elimina in cantitati mici, de obicei dimineata la trezire si fara eforturi de tuse. Uneori, sunt necesare examene de specialitate (O.R.L. etc.). Caractere distincte. Hemoptizia poate aparea pe neasteptatc, dar de obicei este precedata de prodroame: senzatie de caldura retrosternala, gust usor metalic, sarat, hema respiratorie insotita de stare de teama, gadilitura laringiana, care preceda imediat tusca. Eliminarea sangelui este brusca. Bolnavul prezinta o criza de tuse, In cursul careia elimina sange curat, rosu-viu, aerat spumos, cantitatea variind Tntre 100 si 300 ml. Semnele generale constau in paloare, transpiratie, dispnee, tahicardie, Eliminarea sangelui se poate repeta peste cateva ore sau in zilele urmatoare, cand apar in sputa si cheaguri de sange, care pot fi negricioase. De obicei, dupa cateva ore bolnavul nu mai prezinta decat spute hemoptoice, care persista 2-3 zile. Pot aparea insa si hemoptizii masive, fulgeratoare (tuberculoza pulmonara, dilatatie bronsica etc.), cand, de obicei fara prodroame, bolnavul elimina o mare cantitate de sange si moare prin asfixie. Forma minima a bemoptiziei este sputa hemoptoica fie strita cu sange, fie rosic sau negricioasa. Cauzele hemoptiziei pot fi multiple, dar sase domina prin frecventa: tuberculoza pulmonara, cancerul bronsic, dilatatia bronhiilor, chisturile aeiiene, stenoza mitrala si infarctul pulmonar. Celelalte cauze sunt rare. In tuberculoza pulmonara, hemoptizia poate aparea: la un bolnav care se ignoreaza, caz in care se numeste hemoragia de alarma; la un bolnav cunoscut, in timpul unui puseu evolutiv; la un bolnav stabilizat, cu tuberculoza fibroasa, sau in unele forme de tuberculoza cavitara, cu caracter fulgerator. In cancerul bronsic, hemoptizia este putin abundenta, dar frecventa. In dilatatia bronhiilor si in chisturile aeiiene apar, spute hemoptoice. In infarctul pulmonar apare, sub forma de spute hemoptoice, vascoase, aderente, inchise la culoare. Celelalte cauze, desi numeroase, sunt rare: sindroame hemoragice, supuratii pulmonare, traheobronsice, tumori beingne, micoze si spirochetoze bronsice, astm, bronsite alergice, pneumoconioze, traumatisme toracice etc. Tratamentul hemoptiziei urmareste: repaus absolut la pat, in pozitie semisezanda, daca este posibil pe partea leziunii; repaus vocal absolut. In primele ore sau zile, alimentatie formata exclusiv din lichide reci (compot, sirop, limonada, lapte); punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern. Ca medicatie: clorura de calciu (10 - 30 ml solutie 10%, i.v. lent), Vitamina C - 500 mg i.m. sau i.v.; Venostat, Vit. K, Dicynone, Adrenostazin, Clauden, Coagulen sau Manetol (1-4 fiole/zi). In caz de hemoragii mai severe, cu stare de soc, mici transfuzii repetate de sange proaspat (50 - 100 ml), trombina in aerosoli, Glanduitrin (1 fiola, i.m. sau i.v. la 4 ore), Novocaina 1% (10 ml., i.v. foarte lent, dupa testarea sensibilitatii cu 1 ml s.c). Nu se administreaza ergotina, deoarece agraveaza hemoptizia. In situatii speciale - heparina (coagulare intravasculara diseminata), sangerare sau Pendiomid (hemoptizii persistente din stenoza mitrala), oxigen s.c. (pneumoperitoneu), Micoren. Asistenta medicala are rolul sa calmeze pe bolnav si pe cei din anturajul acestuia, sa-1 dezbrace cu blandete si sa-1 aseze in pat, in pozitie semisezanda; sa-i asigure izolarea, semiobscuritatea, aerisirea, temperatura moderata (16°); sa-i impuna imobilitate absoluta si tacere, sa recomande bolnavului sa nu tuseasca, sa inspire lent si profund; sa-i curete gura de cheaguri si sa-i administreze bucati de gheata; sa nu recomande alimentatie si bauturi timp de 24 de ore. Sughitul este o contractie a diafragmului, provocata de iritatia nervului frenic. Se intalneste in tumori cerebrale si meningite, dar si in unele pleurezii, tumori pulmonare, peritonite, iritatii gastnce si esofagiene si in sarcina. Poate fi si nevrotic. Se trateaza prin unele mijloace empirice (aplicarea unei lovituri neasteptate pe spatele bolnavului, gargara prelungita, sugerea unei bucati de zahar sau gheata, provocarea unui reflex de stranut sau de varsatura, oprirea respiratiei, presiune pe globii oculari) sau medicate: ingestii de bicarbonat de sodiu in apa calduta, spalaturi gastrice repetate, Plegomazin - foarte eficace (25 - 50 mg i.m. sau i.v.), Reglan (1-2 fiole i.v.), perfuzii venoase de xilina (20 ml 1%, in 250 ml ser glucozat 5%) si dupa caz, Algocalmin (i.v.), Mialgin (i.v.), Aminofenazona, Morfina, Apomorfina (5 mg s.c), Chinidina etc. Tulburarile vocii (disfonia) apar sub urmatoarele forme: voce ragusita stinsa - in laringita acuta sau cronica; voce nazonata - in astuparea foselor nazale; voce bitonala - in leziunile nervului recurent stang.