semnele fizice

SEMNE FIZICE
Examenul obiectiv al aparatului urinar se face in ordinea clasica. Inspectia generala ofera importante date diagnostice. De exemplu, pozitia in cocos de pusca (in decubit lateral de partea bolnava) este luata de bolnavii cu colica nefritica, pentru usurarea durerii. Paloarea tegumentelor se intalneste la bolnavii cu insuficienta renala cronica (uremie). Dar semnul cel mai important este edemul, care traduce o hiperhidratare extracelulara. Uneori este discret (decelabil numai prin cresterea bolnavului in greutate), alteori considerabil, antrenand infiltratia tesutului celular subcutanat din intreg organismul, cu colectii lichidiene in toate seroasele (pleura, pericard, peritoneu). Aceasta este edemul generalizat sau anasarea. Edemul renal este alb, nedureros, moale (pastrand amprenta degetului la apasare), cu pielea lucioasa. Debuteaza la pleoape, fata si maleole, la inceput vizibil numai dimineata, pentru ca in restul zile sa nu se mai observe. Cu timpul, cuprinde fata dorsala a mainilor. La bolnavii care stau la pat ocupa partile declive: regiunea lombosacrata si fata interna a coapselor. Se spune in general ca edemele renale si hepatice sunt moi, in timp ce edemele cardiace sum ferme. In realitate, edemele de aparitie recenta sunt toate mai mult sau mai putin moi, dar cu timpul indiferent de etiologie, devin ferme si dureroase. Intr-un stadiu tardiv, edemul renal se generalizeaza, interesand si seroasele (anasarca) si uneori si viscerale. Edemul renal apare in ulonefrita acuta si cronica si in sindroamele nefrotice, fiind datorate retentiei exagerate dc sodiu si apa prin diminuarea filtrarii glomerulare si cresterea reabsorbtiei tubulate. In sindroamele nefrotice scaderea proteinelor plasmatice joaca un rol foarte important. Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme. Edemele cardiace apar intotdeauna in partile declive, la inceput sunt intermitente (dispar la repaus), apoi permanente. Sunt simetrice si intial moi, albe sau violacee, iar mai tarziu ferme, dure, uneori dureroase. Se datoresc retentiei de sodiu si apa, cresterii presiunii hidrostatice si permeabilitatii capilare. Semnele cardiopatiei de baza si ale insuficientei cardiace precizeaza cliagnosticul. Edemele hepatice sunt asemanatoare edemelor renale si cardiace. Diagnosticul se impune in prezenta unei afectiuni hepatice evidente (cirozii). Alteori, edemul poate fi prima manifestare a unei hepatite. De aici, obligatia ca in fata unui bolnav care nu prezinta nici insuficienta cardiaca, nici o afectiune renala, sa se caute originea hepatica a edemului, nu numai prin mijloace clinice, dar si de laborator. La acesti bolnavi, edemele se datoresc retentiei de sodiu, scaderii proteinelor plasmatice, cresterii permeabilitatii capilare. Edemele de carenta apar in perioadele de restrictii alimentare si sunt provocate de scaderea proteinelor plasmatice. Edemele alergice apar prin cresterea permeabilitatii capilare, sunt trecatoare si nedureroase si se intalnesc in boala serului, urticarie, edemul Quincke. Edemele mai pot aparea in tulburari venoase (tromboflebite si varice) in inflamatii si in obstructii limfatice. Inspectia locala poate constata bombarea regiunii lombare in tumori renale si hidronefroza sau bombarea regiunii suprapubiene in caz de retentie de urina cu glob vezical. Informatii importante se obtin prin palpare, prin aceasta manevra putandu-se aprecia ptoza renala (coborarea rinichiului - mai frecvent dreptul - care poate ajunge cu polul inferior pana in fosa iliaca), cresterea volumului rinichiului (cancer renal, rinichi, polichistic, hidronefroza) si prezenta punctelor dureroase. O manevra pretioasa este percutarea regiunilor lombare cu varful degetelor sau cu marginea cubitala a mainii (semnul Giordano-Pasternatki), care declanseaza dureri vii in caz de litiaza renala, pilornefrite, glomerulonefrita acuta. Dintre celelalte aparate si sisteme, examenul aparatului cardiovascular este deosebit de pretios, pe de o parte datorita interesarii rinichiului in numeroase afectiuni cardiovasculare (endocardita lenta, hipertensiune arteriala), pe de alta parte datorita interesarii cordului in unele boli renale (glomerulonefrite). Un examen indispensabil in bolile renale este tuseul rectal. Acesta permite depistarea unui obstacol in micul bazin: la barbat, prostata; la femeie o tumoare pelviana; la ambele sexe, un calcul inclavat in partea terminala a unui ureter.
9.3.4. EXAMENE COMPLEMENTARE
Examenul urinii este un gest medical elementar, care permite adesea stabilirea diagnosticului. Valoarea acestui examen este adeseori compromisa din cauza unor erori tehnice privind prelevarea si conservarea urinii. Iata de ce asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine tehnica. Recoltarea trebuie sa inceapa la orele 8 dimineata; prima mictiune se aruncii, celelalte se colecteaza intr-un vas curat, acoperit si pastrat la rece. Ultima urina trebuie emisa in ziua urmatoare, tot la 8 dimineata, fiind colectata intr-un vas separat. Pentru examenul sumar de urinii se recolteaza prima urina de dimineata si se aduce la laborator intr-un vas curat. La femei este necesara o prealabila toaleta valvovaginala si prima urina se arunca. In mod curent nu se fac examene de urina in timpul fluxului menstrual. Pentru a impiedica procesele de fermentatie, se pun in vasul de colectare cateva picaturi de timol. Urina este o solutie apoasa de substante organice (uree, acid uric, creatinina etc.) si substante anorganice (cloruri, sodiu, potasiu, calciu etc.). Volumul urinii in 24 de ore atinge in medie 1 500 ml, putand varia in raport cu lichidele ingerate si cu pierderile de apa pe alte cai (diaree, varsaturi, transpiratii). In stare normala, urina este limpede, transparenta, colorata in galben deschis pana la galben-roscat. Poate deveni tulbure cand contine puroi, sange, mucus, albumina sau in cazul eliminarii sporite de saruri (acid uric, urati, fosfati). Culoarea devine de un rosu-intens in hematurii sau hemoglobinurii si de un brun-inchis in ictere. In insuficienta renala cronicii, urinile sunt clare si decolorate, chiar daca exista oligurie. Mirosul urinilor normale este fad sau usor aromatic. In diabet au un miros de mere acre; in infectii cu germeni microbieini anaerobi, putrid; in pielonefrita colibaciliara si staza urinara, amoniacal. Normal, reactia este acida, pH-ul variind intre 5,8 si 7,8, iar densitatea spontana a urinii variaza intre 1015 - 1022, limitele maxime situandu-se intre 1001 - 1035.
Cu cat volumul urinii este mai mic (oliguric), cu atat densitatea este mai mare si invers, cu cat volumul este mai mare (poliurie), cu atat densitatea este mai mica. In bolile renale care altereaza functiile renale, densitatea scade. In glomerulonefrita cronica, in pielonefrita cronica si in fazele finale ale unor boli renale insotite de scleroza renala, densitatea urinii se fixeaza in mai multe esantioane in jurul a 1010 (densitate asemanatoaie plasmei) sau este inferioara acestei cifre. Fixarea densitatii la 1010 se numeste izosteimrie. O stare premergatoare este hiposlenuria - scaderea densitatii fata de normal -, caracterizata prin pierderea functiei de concentrare. In stare normala, urinile nu contin albumina, puroi, glucoza, pigmenti biliari. Proteinuria (albuminuria) inseamna prezenta proteinelor in urina si se intalneste in glomerulonefrite, sindroame nefrotice, infectii pielorenale, tuberculoza renala. De obicei, proteinuria este de 1 - 5 g/1, dar uneori (diferite nefroze) poate ajunge la sau depasi 40 g/1. Se pune in evidenta fierband urina, acidifiata in prealabil cu acid acetic, sau prin reactii speciale (cu acid azotic sau acid sulfosalicilic). In caz de proteinurie apare fie un precipitat, fie un disc alburiu. Mai recent se foloseste proba rapida cu o hartie-test impregnata cu un indicator, care in contact cu proteinele din urina, isi schimba culoarea. Pentru dozarea proteinelor din urina se intrebuinteaza In mod curent albuminometrul Esbach. Glicozuria - adica prezenta glucozei in urina - estc scmn clasic al diabetului zaharat, si apare cand glucoza din sange atinge 1,40 - 1,80% (hipergliceinie), depasind capacitatea de reabsorbtie a glucozei in tubii uriniferi. Se pune in evidenta cu ajutorul licorii Fehling sau folosind o hartie-test, impregnata cu un indicator. In afara proteinelor si a glucozei, in urina pot aparea si alte elemente patologice: acetona (diabet zaharat cu acidoza), lipide (nefroza lipoidica), pigmenti si saruri biliare (icter mecanic, hemoglobinu (malarie grava, transfuzii incompatibile, intoxicatii cu ciuperci). Examenul urinii trebuie completat cu studiul sedimentuhti urinar la microscop. In acest scop, dupa centrifugarea urinii intr-o eprubeta speciala, se examineaza la microscop, intre lama si lamela, o picatura din depozitul format. In stare normala, sedimentul contine pe un camp microscopic 1 - 2 hematii, 1 - 2 leucocite si rare celule epiteliale. In stare patologica pot aparea numeroase hematii, leucocite, cilindri, cristale. Hematuria poate fi macroscopica, daca se recunoaste cu ochiul liber, sau microscopica. Numaratoarea hematiilor, leucocitelor si a celulelor epiteliale se face dupa metoda Addis, care raporteaza numarul elementelor la timp, sau dupa metoda Stanssfeld, care raporteaza elementele la volum (un milimetru cub). Leucocitele au valoare in sediment cand sunt in numar mare, caci indica o inflamatie la nivelul aparatului urinar (nefropatii, pielonefrite etc.). Ele sunt foarte numeroase in caz de piurie (pielonefrite, pielite, cistite, tuberculoza renala). In pielonefrita cronica apar leucocite alterate (marire de volum, cu granulatii specifice), numite celule Sternheimer. Celulele epiteliale au semnificatie patologica tot cand sunt numeroase. Celulele epiteliale cu incluzii birefringente (esteri de colesterol) sunt patognomonice pentru sindromul nefrotic. Cilindrii urinari sunt elemente de forma cilindrica, formate in interiorul tubilor renali. Se disting cilindri hialini, alcatuiti din albumina coagulata, cilindri granulosi, formati din elemente celulare degenerate si albumina coagulata, cilindri epiteliali, rezultati din descuamarea celulelor tubilor uriniferi, cilindri hematici (hematii), leucocitari (leucocite) etc. Semnificatia cea mai grava o are prezenta cilindrilor epiteliali si a celor granulosi. Cilindrii hialini, hematici si leucocitari au aceeasi semnificatie ca proteinuria, hematuria si leucocituria. Cristalele reprezinta eliminarea diferitelor saruri prin urina (cristale de acid uric, urati, fosfati, oxalati). Pentru examene bacteriologice, urina se recolteaza prin urocultura. In acest scop se face toaleta glandului cu apa si sapun, apoi se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool si se sterge marginea meatului. (La femei, se recolteaza dupa o prealabila toaleta a vulvei). Se recolteaza intr-o eprubeta sterila, dupa eliminarea primului jet de urina. La a doua mictiune, urina se recolteaza din zbor, din mijlocul jetului urinar, direct in vasui steril cu gura larga. Recoltarea prin punctie suprapubiana este ideala, dar ramane o metoda de exceptie. Recoltarea prin sondaj vezical este periculoasa, fiind una dintre cele mai frecvente cauze de infectie urinara.
Pentru cercetarea bacilului Koch se strange urina din 24 de ore intr-un vas curat si se procedeaza fie la examenul frotiului obtinut din sediment si colorat cu reactivul Ziehl-Neelsen, fie la cultura pe medii speciale. Adeseori, pentru prccizarea diganosticului este nccesara inocularea la cobai.
9.3.5. EXPLORARI FUNCTIONALE
Rinichiul este un organ de importanta vitala, intervenind prin functiile sale in mentinerea homeostazei organismului. Datorita mecanismelor compensatoare dc care dispune, leziuniie renale nu se exteriorizeaza insa totdeauna clinic. Explorarile functionale renale au rol sa evidentieze aceste leziuni in stadiile initiale. In practica se folosesc probe care exploreaza diferite mecanisme functionale izolate si probe care exploreaza functia renala in ansamblul ei. Explorarea separata a diferitelor mecanisme functionale (utilizeaza fie probe de clearance, fie proba de dilutie si concentrate). Clearance-ul sau coeficientul de epuratie plasmatica al unei substante este cantitatea de plasma in mililitri care, trecand prin rinichi, este curatata de aceasta substanta intr-un minut. Prin aceasta metoda se pot studia, separat filtrarea glomerulara, fluxul plasmatic renal, reabsorbtia sau secretia tubulara. Filtratul glomerular se cerceteazacu ajutorul unor substante (inulina, manitol, creatinina), eliminate numai prin filtrare glomerulara, fara a fi nici reabsorbite, nici secretate de tubi. Valoarea cleareance-ului acestor substante exprima valoarea filtratului glomerular, fiind de cca. 130 ml/min, ceea ce revine la aproximativ 180 1 plasma filtrata/24 de ore. In practica se foloseste clearance-ul creatininei. determinarea sa fiind mai simpla. Scaderea sub 70 ml/min. indica o insuficienta renala usoara. Scaderea sub 30 ml/min. inseamna o insuficienta renala grava. In general, scade in glomerulonefrite acute si cronice, deci in leziunile glomerulare. Fluxul plasmatic renal este cantitatea de plasma sanguina, exprimata in mililitru pe minut, care iriga parenchimul renal. Se utilizeaza substante ca acidul paraaminohipuric sau diiodrastul, care sunt complet eliminate din plasma, in cursul unei singure treceri prin rinichi. Clearence-ul acestor substante este de 600 - 700 ml/min. Scade in soc, insuficienta cardiaca, glomerulonefrite cronice, scleroze renale. Reabsorbtia tubulara se cerceteaza cu ajutorul substantelor reabsorbite la nivelul tubilor. In mod obisnuit se foloseste glucoza, valorile normale fiind de 250 - 400 ml/min. Scade in tubulonefroze si creste in glomerulonefroze.
Explorarea mecanismelor de dilutie fi concentratie se realizeaza in mod obisnuit cu ajutorul probei de dilutie si concentratie, imaginata de Volhard. Functia de concentrare (economisirea apei) si de dilutie (economisirea electrolitilor) se desfasoara la nivelul tubilor si a canalelor colectoare. Se exploreaza deci functia tubulara. Proba de dilutie se incepe dimineata pe nemancate. La ora 7 bolnavul isi goleste vezica, apoi pana la ora 7,30 ingera 1,5 1 ceai. De la 8 la 12 din jumatate in jumatate de ora, bolnavul sta in repaus la pat si urineaza, in borcane diferite. La fiecare emisie se masoara cantitatea si densitatea urinii. Nonnal, in primele 2 ore se elimina jumatate din lichidul ingerat (750 ml), iar restul in urmatoarele 2 ore. Densitatea urinii trebuie sa scada la 1 001 - 1 003. Proba de concentratie se practica in continuare. La dejun si seara se prescrie bolnavului un regim uscat: carne, oua, branza, paine prajita, sunca. Urina se recolteaza la fiecare 4 ore (la orele 16 - 20 - 24 - 4 - 8), in borcane separate. In mod normal, densitatea depaseste 1 028, putand urea pana la 1035. Densitatea sub 1 025 indica semne de insuficienta renala moderata (hipostenurie). Cand densitatea nu depaseste 1 010 - 1 011 (izos-tenurie), insuficienta renale este grava. Proba de concentratie este mult mai utila decat proba de dilutie, dcoarece este mai putin influentata de factori extrarenali, iar functia de concentratie este mai precoce alterata in cursul leziunilor renale. In insuficienta renala compensate, capacitatea de concentrare este mult mai scazuta, in timp ce capacitatea de dilutitie ramane normalia. In insuficienta renala grava decompensata, si dilutia si concentratia sunt pierdute. Proba de dilutie este contraindicata in caz de insuficienta cardiaca, hipertensiune severa etc. Proba de concentratie trebuie evitata in insuficientele renale avansate, cu hiperazotemie sau edeme. Proba Gurevici este o varianta a probei Volhard, interpretarea fiind identica. Se incepe cu proba de concentratie si se continua cu cea de dilutie, administrandu-se insa numai 600 ml apa. Proba Zimnitki se recomanda bolnavilor ambulatori si consta in masurarea densitatii si a volumului urinii din 8 prize separate de urina, recoltate timp de 24 de ore, la fiecare 3 ore, bolnavul primind in ziua recoltarii o cantitate de apa si o alimentatie obisnuita. In conditii normale apar mari variatii de densitate, depasind unele esantioane 1.025 - 1 030. In afectiunile renale, valorile sunt foarte apropiate si nu depasesc 1 018 – 1.025.
Explorarea globala a functiilor renale se face cercetand substantele azotate, functia de osmoreglare, echilibrul acido-bazic, functie de eliminare a colorantilor. Aceste probe devin de obicei patologice cand apare o insuficienta a mai multor functii renale sau chiar globala, prin progresarea leziunilor. Retentia substantelor azolate in sange apare in majoritatea bolilor renale. Valorile normale de acid uric sunt de 0,03 - 0,05%o. Deci, hiperuricemia precoce este un semn de alarma. Dar acidul uric creste si in unele afectiuni extrarenale: guta, leucemie, pneumonie etc. Ureea are ca valori normale cifrele de 0,20 - 0,40 g%o. intre 0,40 si 0,50 g%u se considera ca este o azotemie de alarma, iar valorile peste 0,50 g  (hiperazotemie) reprezinta un semn de insuficienta renala. Apare in glomerulonefrite acute si cronice, scleroza renala, pielonefrite. Hiperazotemia poate fi datorita si unor cauze extrarenale: regimuri bogate in proteine, regimuri lipsite de stare sau eliminari mari de sare (varsaturi, diaree, transpiratii), insuficienta cardiaca cu oligurie, hemoragii etc. Cresterea creatininei peste valoarea normala de 1 mg%, caracterizeaza insuficienta renala, retentia fiind cu atat mai mare, cu cat gradul de afectare a functiei renale este mai important. Mentinerea echilibrului osmotic, prin eliminarea excesului de apa si saruri din organism, este o functie de baza a organismului. Se stie ca presiunea osmotica depinde de cantitatea elementelor dizolvate, rolul cel mai important (70 - 80%) detinandu-l ionii de N+ , Cl-, HCO3. In mentinerea echilibrului osmotic, deci a echilibrului hidroelectrolitic, rinichiul define un rol de mare insemnatate. Se stie ca apa totala din organism atinge 40 -50 1, adica 50 - 70% din greutatea corpului, 35 1 apa gasindu-se in sectoral celular si 14 1 in sectoral extracelular, ultimul este alcatuit din sectoral intravascular (3 1) si cel interstitial (11 1). Intre ingestia si excretia de apa trebuie sa existe un echilibru. Apa provine din bauturi (circa 1 1/zi) si din alimente (tot circa 1 1). Apa este eliminata pe caile urinara (1-2 1/zi), cutanata si pulmonara (cam 800 ml) si prin scaune (100 ml). Retentia si eliminarea apei din organism sunt legate de electroliti. Intre sectorul intra- si cel extracelular exista importante schimbari de apa, in functie de deplasarea electrolitilor. Si intre sectoral vascular si cel interstitial exista insemnate schimburi de apa. Aceste schimburi au loc la nivelul capilarelor. Presiunea osmotica (datorita proteinelor plasmatice) tinde sa mentina apa in capilare; presiunea hidrostatica tinde sa o faca sa iasa. Tulburarile metabolismului apei se insotesc si de tulburari elcctrolitice. Electrolitii sunt elemente care se disociaza usor in ioni. Dupa incarcatura clectrica se deosebesc cationi (cu sarcini pozitive) - sodiu, potasiu, calciu, magneziu - si anioni (cu sarcini negative) - clor, sulfati, fosfati, proteinati. Pentru clinica, cei mai importanti ioni sunt potasiul, sodiul si calciul. Potasiul este absorbit pe cale digestiva (3 - 4 g/zi) si este inmagazinat aproape in totalitate in celule. Insuficienta renala acuta sau cronica, ca si insuficienta suprarenala acuta, poate sa duca la cresterea potasiului in sange (hiperpotasemie). Manifestarile constau in astenie, confuzie, apatie, paralizii, semne electrocardiografice. Hipopotasemia se intalneste in poliurii, varsaturi si diaree. Se evidentiaza prin manifestari electrocardiografice si dozarca potasiului in sange. Sodiul - principalul electrolit care mentine presiunea osmotica - se absoarbe pe cale digestiva sub forma de cloruri de sodiu (8-15 g/zi). Sodiul nu patrande in celule, gasindu-se indeosebi in sectoral extracelular. Cresterea sodiului in sange (hipernatremia) apare in insuficienta renala acuta sau cronica, in insuficienta cardiaca. hepatica etc., principala manifestare fiind edemul. Deci, retentia de sodiu se insoteste si de retentie hidrica, cu alte cuvinte de hiperhidratare extracelulara. Scaderea sodiului in sange apare in insuficienta suprarenala, diaree, varsaturi sau transpiratii abundente. Se insoteste totdeauna si de pierdere de apa, manifestarile clinice fiind de deshidratare extracelulara. Mentinerea echilibrului acido-bazic este o alta functie de baza a rinichiului. In clinica, explorarea se face cercetand pH-ul urinar si aciditatea urinii, amoniacul urinar, rezerva alcalina si pH-ul sanguin. In conditii normale, rezerva alcalina este de 50 - 60 vol. C02%. In insuficienta renala, din cauza acidozei, rezerva alcalina poate scadea pana la 20 vol. CO2%. Explorarea functiei de eliminare a colorantilor da informatii pretioase asupra functiei renale. Se injecteaza intravenos 1 mg fenolsulfonftaleina (PSP) si se recolteaza urina la 15 - 30 - 60 - 120 de minute. In conditii normale se elimina in 15 minute cel putin 25% din colorant, in 60 de minute 60%, iar in 120 de minute 70%. Valorile inferioare sunt patologice. Explorarea izotopica a rinichilor este o proba mai recenta prin care se apreciaza valoarea functionala a fiecarui rinichi in parte. Se foloseste iod radioactiv. Punctia biopsie renala este o metoda de explorare anatomopatologica prin care se urmareste obtinerea unui fragment de tesut renal, pentru a preciza substratul anatomic al unei nefropatii. Este contraindicata in diateze hemoragice, rinichi unic, hidronefroza etc. Tot pentru explorarea functiilor renale se folosesc tehnici instrumentale. Metoda curent intrebuintata este cistoscopia, constand in examinarea vezicii cu ajutorul unui cistoscop. Cistoscopia este adesea completata prin cromocistoscopie, care consta in injectarea unui colorant si observarea eliminarii acesttiia prin orificiile uretrale. Metodele instrumentale sunt indispensabile in bolile renale chirurgicale.