tratamentul ischemiei periferice cronice

TRATAMENTUL ISCHEMIEI  PERIFERICE CRONICE
Dr. Costel Matei, Dr. Dana Buica Belciu

 Tratamentul ischemiei cronice periferice  consta intr-o suita de masuri generale care, impreuna cu masurile farmacologice si de corectare a factorilor de risc, au drept scop imbunatatirea calitatii vietii si prevenirea complicatiilor generale de dezechilibrul intre cerere si aport secundar obstructiei arteriale periferice .

  Masuri generale, nefarmacologice

     Tratamentul nefarmacologic se adreseaza tuturor cazurilor la care timpul pana la aparitia claudicatiei permite desfasurarea unei activitati fizice si anume mersul pe jos, in limita tolerantei (aparitia simptomatologiei)1. Este de preferat efortul fizic sistematic, in sedinte de minim 30', cel putin de 3 ori pe saptamana, beneficiile obtinandu-se pe termen lung (luni-ani) si sunt cu atat mai evidente cu cat pragul de aparitie al claudicatiei la inceperea programului de antrenament fizic este mai mic.
      Un alt element important al tratamentului nefarmacologic este mentinerea unei igiene corecte a membrelor inferioare, atat in absenta leziunilor trofice (preventie), dar mai ales cand sunt prezente ulceratii, zone de necroza, etc. pentru vindecarea cat mai rapida si mai corecta.
     Tratamentul factorilor de risc reprezinta o tinta atat a tratamentului nefarmacologic (oprirea fumatului, scadere ponderala, regimul alimentar impus de afectiunile asociate - diabet, HTA, dislipidemie) cat si a celui farmacologic (tratament corect si continuu al afectiunilor mentionate anterior)

Tabel 5.1. Principii de tratament al ischemiei cronice periferice

Principii de tratament al ischemiei cronice periferice

Masuri generale
• exercitiu fizic (mers pe jos)
• igiena optima a membrelor inferioare
• scadere ponderala
• dieta
 

Corectia factorilor de risc
• oprirea fumatului
• tratamentul HTA
• controlul diabetului
• tratamentul dislipidemiei
 

Tratament medical
•    pentoxifilin
•    cilostazol
•    antiagregant plachetar
•    antialgice
•    prostaglandine
•    factori de stimulare a angiogenezei
 

Tratament interventional si chirurgical
• angioplastie
• by-pass
• amputatie
• simpatectomia lombara

  Tratament farmacologic

    Pentoxifilina (derivat de metilxantina) amelioreaza deformabilitatea hematiilor, scade concentratia de fibrinogen plasmatic si are efect antiagregant plachetar. In doze de 400 mg x 3/zi oral sau 300 mg/zi i.v. a dovedit in cateva studii cresterea usoara a distantei de mers pana la aparitia claudicatiei, fiind considerat in prezent clasa II b de indicate.
Cilostazolul, inhibitor al fosfodiesterazei tip 3, produce atat vasodilatatie cat si inhibarea agregarii plachetare, formarea de trombi arteriali si proliferarea musculaturii netede vasculare. Datele din studiile clinice arata cresterea usoara a distantei de mers comparativ cu placebo si chiar fata de pentoxifilina. Ca reactii adverse se noteaza cresterea valorilor colesterolului si trigliceridelor serice. Nu este inregistrat in Romania.
        Antiagregantele plachetare (aspirina 100-325 mg/zi, ticlopidina 500 mg/zi, clopidogrel 75 mg/zi) au potential benefic in profilaxia ishemiei acute periferice prin tromboza locala, fara a se demonstra efecte mult superioare comparativ cu placebo. Sunt mai ales indicate la pacientii cu interventii chirurgicale (prelungesc patenta grafturilor periferice).
         Medicatia anticoagulanta este indicata doar in episoadele acute (produse de regula prin embolie sau tromboza locala) ce survin la un pacient cu arteriopatie cronica. De asemenea sunt indicate la pacientii la care au fi folosite pentru revascularizare chirurgicala, proteze vasculare artificiale.In alte situatii decat cele descrise anterior indicatia este de clasa III, riscurile tratamentului anticoagulant oral fiind mai important decat beneficiile.
       Tratamentul antialgic este frecvent folosit la pacientii in stadiul sau IV. Pot fi utilizate in cazuri usoare antialgice uzuale (oral sau injectabil) iar in cazuri severe analogi ai morfinei (tramadol, pentazocin, mialgin, etc).
      Prostaglandinele (prostaciclina) si analogii de prostaciclina, actiune vasodilatatoare si antiagreganta plachetara, administrate intravenos continuu au aratat potentiale beneficii la pacientii cu ischemie severa a membrelor inferioare. Au dezavantajul administrarii continue i.v. precum prezenta reactiilor adverse relativ importante si frecvente (gastrointestinale, cefalee, etc). In tratamentul cronic ambulator folosirea lor este limitata faptul ca administrarea orala nu s-a dovedit eficienta in sensul cresterii distantei de mers pana la aparitia claudicatiei'.
     Administrarea, mai ales pe cale invaziva (intraarterial), de factori de crestere angiogenici a fost in ultimii ani studiata ca potential therapeutic, studiile preliminare aratand rezultate promitatoare.