complicatiile stomacului operat

COMPLICATIILE STOMACULUI OPERAT
Datorita progreselor inregistrate in chirurgie, o mare parte din cazurile operate se vindeca fara a mai prezenta suferinte ulterioare. Totusi, proportia celor care reclama in continuare suferinte ramane ridicata. Dupa rezectia de stomac sufera toate functiile de baza ale stomacului: de rezervor, de digestie si de evacuare ritmica. Primele doua functii sunt suplinite in parte de etajele subiacente; functia care sufera cel mai mult este aceea de evacuare ritmica. Efortul chirurgilor este indreptat catre realizarea unei guri de anastomoza, care sa poata suplini pilorul si care sa asigure o evacuare ritmica a continutului gastric in jejun. Aproape intotdeauna exista tulburari postoperatorii, fiind cunoscuta o perioada de adaptare, perioada care trebuie sa dureze, insa, cca 6 luni, maximum 1 an. In chirurgia bolii ulceroase se folosesc diferite tipuri de operatie; gastrojejunostomia, gastrectomia subtotala (cu anastomoza gastrojejunala sau cu anastomoza gastroduodenala), gastrectomia totala, vagotomia, vagotomia selectiva (sectionarea numai a filetelor vegale destinate stomacului) si in ultimul timp antrectomia cu vagotomie. Cele mai frecvente complicatii sunt: Sindromul postprandial precoce, cunoscut si sub denumirea de dumping-sindrom sau de sindrom jejunal, este destul de frecvent intalnit. Ultimele cercetari arata ca acest sindrom are la baza un mecanism neurohormonal: reflexe patologice pornite de la mucoasa jejunala si interventia unor substante cu serotonina si bradikinina. Simptomatologia sindromului este variata - uneori zgomotoasa, alteori mai stearsa. Tulburarile apar imediat dupa mese (la 10 - 15 - 20 de minute) si constau in: dureri, greata, mai rar varsaturi, borborisme, diaree si simptome vasomotorii (ameteli, transpiratii, tahicardie, tahipnee, migrena, extremitati reci, lipotimii). Survin mai ales dupa mese bogate in lapte sau dulciuri; bolnavul simte nevoia sa se culce imediat sau chiar prefera sa manance stand culcat. Examenul radiologic arata un tranzit rapid al substantei de contrast, anse jejunale dilatate si hipotonie. Laboratorul arata modificari ale glicemiei: hiperglicemie urmata de hipoglicemie; potasiul este scazut; volumul plasmatic este scazut. Tratamentul medical consta in dieta si medicatie antispastica. Dieta va exclude din alimentatie laptele, dulciurile si va reduce cantitatile de hidrati de carbon; in general, pranzurile vor fi fractionate (5 - 7/zi). Ca medicamente se vor folosi: tinctura de beladona, cate 10-15 picaturi date cu 10 - 15 minute inainte de mese, solutii de Procaina 1%, solutii cu Procaina si Anestezina, potiuni calmante (cu Aqua menthae, Aqua melissae), Bergonal, Scobutil, Neopepulsan, Pro-banthine etc. Se folosesc, cu succes, si antiserotonice, cum este preparatul Deseryl, administrat cu 10 - 15 minute inainte de mese. Tratamentul chirurgical se face la cei cu suferinte mari, cu slabire pronuntata, la care tratamentul medical este ineficient; se urmareste, de obicei, repunerea in circuit a duodenului. Sindromul postprandial tardiv, cunoscut si sub numele de sindrom hipoglicemie, este mai rar intalnit dccat cel postprandial precoce. Mecanismul patogenic nu este elucidat: se pare ca intervin un factor local (jejunita) si tulburari neurohonnonale, cu hipersecretie insulinica consecutiva; in orice caz, exista tulburari in metabolismul hidratilor de carbon. Simptomatologia este destul de bine conturata: suferinta apare la 3 - 4 ore dupa mese si se manifesta cu cefalee, astenie, transpiratii, paloare, tremuraturi, extremitati reci, palpitatii, balonari, senzatie de foame exagerata. Simptomele variaza in functie de intensitatea hipoglicemiei, in cazurile grave putand merge pana la coma hipoglicemica. Bolnavul se calmeaza dupa o injectie cu 1 fiola de glucoza 33% sau dupa ingestia catorva bucatele de zahar sau lingurite cu dulceata. Tratamentul consta intr-o dieta saraca in hidrati de carbon si mai bogata in proteine si grasimi, cu mese fractionate (5 - 6/zi) si repaus la pat postprandial. In criza se administreaza glucoza injectabila sau per os si antispastice. Sindromul de ansa aferenta este destul de chinuitor, de aceasta facandu-se vinovat chirurgiul, care a lasat o ansa prea lunga sau prea scurta. Patogenia sindromului este explicata prin staza favorizata de ansa aferenta lunga, antiperistaltica, tractionata de aderente, sau, mai rar, printr-o ansa scurta cu anastomoza retrocolica. Efortul de evacuare a ansei duce la dureri, staza de hila si secretie pancreatica, care trecand in stomac, provoaca varsaturi: exista staza retrograda in caile biliare extrahepatice, urmata de simptomele diskineziei duodenabiliare; staza creeaza conditii favorabile dezvoltarii florei microbiene, care va genera steatoreea. Simptomatologia este variata; la inceput, greata, gust amar si senzatie de presiune epigastrica; apoi, dureri mari in hipocondrul drept sau localizate paraombilical drept, dupa care urmeaza varsaturi bilioase abundente, in urma carora bolnavul se linisteste; uneori, varsaturile apar si a jeun. Abdomenul este dureros la palpare in epigastru si in hipocondrul drept. Uneori, se instaleaza infectii intestinale, cu febra, diaree, steatoree, denutritie. Tratamentul medical va urmari o dieta de crutare, cu proteine si fainoase, fara iritante pentru ansa jejunala. Se vor administra antispastice pentru dureri si, in cazul febrei sau al diareei, antibiotice. Celor denutriti li se vor da fermenti pancreatici, vitamine, electroliti. Rezultate bune sunt obtinute si prin drenaj biliar. Daca suferinta nu se calmeaza dupa 2-3 luni dc tratament medical, atunci se recomanda reinterventia chirurgicala, care urmareste reintroducerea duodenului in circuit. Ulcerul postanastotnotic, sau anastomotic, sau ulcerul gastrojejunal, sau ulcerul peptic - complicate a stomacului operat - apare mai frecvent dupa anastomozele gastrojejunale si in conditiile persistentei hiperclorhidriei. Dezvoltarea ulcerului pastanastomotic este mai putin frecventa, dar nu exclusa, dupa anastomozele gastroduodcnale. Ulcerul se localizeaza pe gura de anastomoza sau pe ansa eferenta; daca localizarea este situata mai sus, pe stomac, nu mai este vorba de ulcer postanastomotic, ci de o recidiva a bolii ulceroase. Simptomatologia ulcerului postanastomotic are ca semn principal tot durerea, care este localizata paraombilical stang sau in epigastru, este mai intensa si mai de durata decat in ulcerul gastroduodenal. Durerea apare mai frecvent in timpul noptii sau la 4 - 6 ore dupa mese; uneori are periodicitate orara si mai rar sezoniera. Durerea cedeaza cu greutate sau nu cedeaza deloc la alcaline, antispastice sau sedative. Diagnosticul se confirma prin examenul radiologic (seriografii), care arata prezenta nisei si frecvente fenomene de retractie, de fibroza. La fibroscopie, ulcerul postanastomoitic este greu vizibil si numai atunci cand este situat pe gura de anastomoza. Examenul secretiei gastrice dupa stimulare cu histamina arata hiperclorhidric. Pentru a nu influenta rezultatul examenului prin regurgitarea secretiilor alcaline din ansa aferenta, se face obstruarea gurii anastomotice cu un balon aplicat la o sonda si se executa recoltarea secretiei pe o a doua sonda. Ulceml postanastomotic este insotit de complicatii frecvente - nu prea mari, insa mici si repetate. Perforatia, cea mai intalnita dintre ele, poate provoca peritonite sau poate fi latenta, ascunsa; aceasta se produce mai ales in pancreas; cand penetrarea se face la colonul transvers, se realizeaza fistula gastrocolica, pentru decelarea careia este necesaia si irigografia, pe langa celelalte examinari. Stenoza poate sa apara fie prin edem, fie prin procese de perijejunita si provoca dureri mari si varsaturi. Tratamentul medical este cel recomandat in ulcerul gastroduodenal, insa regimul alimentar implica mese mai reduse si mai frecvente, cu administrarea alcalinelor de 4 - 6 ori/noapte, mergandu-se pana la alcalinizarea continua. Tratamentul chirurgical este frecvent impus de evolutia bolii, reinterventiile trebuind bine chibzuite; in general, se procedeaza, la conversiunea operatiei primare in anastomoza gastroduodenala, insotita sau nu de interventii pe ramuri vagale. Complicatiile locale ale stomacului operator pot fi situate fie pe bontul gastric, fie pe gura de anastomoza, fie pe ansa eferenta. Pe bontul gastric poate sa se manifeste o gastrita a bontului, care este destul de frecventa si constituie un factor de risc pentru malignizare; poate sa apara un ulcer al bontului -complicatie mai rara si cu simptomatologie obisnuita; cancerul bontului apare mai des cand a existat un cancer ulcerat operat sau cand a fost operat un ulcer cu localizare gastrica. Pe gura de anastomoza complicatiile care pot surveni sunt: stomatita, manifestata mai ales cu edem persistent (2-3 luni), prolapsul mucoasei gastrice, cancerul gurii de anastomoza si invaginarile jejunogastrice, care au o durata mai mare (pana la 6 luni). Pe ansa eferenta, complicatia cea mai frecventa este jejunita, cu manifestarile ei de natura inflamatorie, dar si cu repercursiuni asupra procesului de nutritie. La acest nivel se mai pot intalni complicate care constau in diskinezii ale ansei eferente. Sindromul de denutritie este o complicatie foarte frecventa, cu o gravitate deosebita. Se manifesta prin tulburari in procesul de digestie: secretie gastrica redusa, bila este si ea in cantitate mai mica, iar secretia pancreatica exocrina este redusa la jumatate. Concomitent cu tulburarile digestive se manifesta si enteropatia stomacului operat, care prezinta o scrie intreaga de aspecte: tranzit intestinal accelerat, deficit de fermenti, jejunita, deficiente in digestie si absorbtie, pieideri de proteine - toate acesta cu consecinte nefaste pentru mtreg organismul (pierdere ponderala, denutritie, hipoproteinemie, edem, pierderi de potasiu, de vitamine, fier, calciu, anemie, de obicei feripriva, si foarte rar megaloblastica, osteoporoza, osteomalacie). Tratamentul consta in: regim alimentar echilibrat, cu suficienta putere calorica, bogat in proteine si vitamine, cu mese reduse cantitativ si frecvente: corectarea tulburarilor de digestie cu fermenti pancreatici si cu saruri biliare; administrarea de antispastice si sedative, pentru linistirea tranzitului; combaterea microbismului intestinal cu antibiotice; administrarea unor preparate de fier, anabolizante, vitamine, calciu, potasiu. Tulburarile se corecteaza dupa circa 1 an. Exista si cazuri in care sindromul de denutritie poate fi datorat unor greseli de tehnica operatorie, si atunci tratamentul medical trebuie sa fie completat cu reinterventia chirurgicala.