adenapotia traheobronsica

ADENOPATIA TRAHEOBRONSICA
Definitie: reprezinta o forma clinica aparte, care poate aparea si in absenta sancrului de inoculare. Cand nu apar complicatii, evolueaza tacut, adesea fiind descoperita radiologic. Cele mai obisnuite complicatii sunt: caverna ganglionara, fistulele gangliobronsice si compresiunea organelor din jur.

TUBERCULOZA SECUNDARA
Definitie: tuberculoza secundara sau ftizia este o tuberculoza de suprainfectie (fie endogena - prin reactivarea leziunilor primare - fie, mai rar, exogena prin contaminari noi), care debuteaza prin leizuni nodulare apicale sau infiltrate precoce. Domina fenomenele de imunitate specifica relativa. Leziunea caracteristica este caverna, a carei evolutii este cronica. Diseminarile sunt de obicei bronhogene; se insoteste de pleurezie, iar prognosticul e rezervat. Etiopatogenie: boala apare de obicei la adult si debuteaza frecvent printr-un infiltrat in lobul superior, numit infiltrat precoce. Se datoreste fie reinfectiei endogene, prin scaderea rezistentei organismului in conditii precare de mediu (surmenaj, subalimentatie) sau dupa boli anergizante, care redeschid focarele ganglionare ale complexului primar, fie reinfectiei exogene, in care bacilii Koch provin dintr-o suprainfectie pe cale aeriana.
In afara debutului prin infiltrat precoce, tuberculoza secundara mai poate incepe cu un complex primar excavat cronicizat cu perforarea unui ganglion intr-o bronhie sau cu o diseminare hematogena in plamani. Diseminarile se fac de obicei pe cale bronhogena. Simptome: debutul poate fi asimptomatic, boala fiind descoperita cu ocazia unui control radiologic, sau insidios, cu fenomene de impregnare bacilara: inapetenta, pierdere ponderala, astenie fizica si psihica precoce si constants, amenoree, subfebrilitate, transpiratii nocturne, uneori si expectoratie. Alteori, debutul poate fi acut, brusc, realizand diferite aspecte: penumonic, pseudogripal, hemoptoic, pleuretic. In perioada de stare, un caracter particular il prezinta febra, la inceput discreta, vesperala, iar mai tarziu ridicata, depasind 39° si destul de bine suportata de bolnav. Tusea, care la inceput este uscata si apare in accese, constituie simptomul fundamental. Uneori se insoteste de varsaturi. Expectoratia este redusa, in fazele de remisiune si abundenta in perioadele active (de obicei mucopurulenta, verzuie, cu miros fad). In scuipatoare are aspect floconos sau de monede (sputa numulara). Uneori este striata cu firisoare de sange. Durerile toracice pot lispi, dar se intalnesc in formele pleuretice si in complicatiile pleurale. Dispneea exista destul de des, depinzand de intinderea leziunilor. In pneumotoraxul spontan apare brusc si este intensa. Hemoplizia este un simptom frecvent. Poate fi: minimala (spute hemoptoice), aparand in faza de debut a bolii (hemoptizii revelatoare) sau in tuberculozele fibroase: mijlocie (pana la 1 litru), tinand cateva zile sau saptamani; fulgeratoare, provocand moartea bolnavului in cateva minute, prin asfixie sau soc. Semnele fizice sunt foarte variate, dar necaracteristice. Se pot intalni sindroame de condensare, cavitaie, semne de emfizem sau de bronsita, uneori doar cateva raluri crepi-tante, alteori numai modificari ale murmurului vezicular. Examemil radiologic este absolut indispensabil pentru preiczare diagnosticului. Aspectele obisnuite sunt: infiltrate, sub forma de opacitati rotunde sau ovalaie situate de obicei subclavicular, opacitati omogene lobare sau segmentare, opacitati nodulare, opacitati liniare si imagini cavitare. Examenele de laborator: in tuberculozele active, viteza de sedimentare este accelerata, dar o viteza normala nu exclude existenta unei tuberculoze evolutive. Hemoleucograma arata obisnuit hiperleucocitoza, mai rar anemie. Examenul bacteriologic cuprinde cercetarea bacilului Koch in sputa, in lichidul de spalatura gastrica si la nevoie, In secretia prelevata prin bronhoscopie. Trebuie folosite toate tehnicile pentru desocperirea bacilului Koch, inclusiv cultura sau inocularea la cobai. Se spunea inainte, ca nu se poate pune diagnosticul de tuberculoza, inainte de punerea in evidenta a bacilului Koch. Astazi se stie ca, sub influenta tubrculostaticelor, bacilii pot disparea rapid, chiar inaintea vindecarii. Cand examenul direct este negativ, se vor face neaparat o cultura si o antibiograma. Formele clinice se precizeaza in special cu ajutorul examenului radiologic. Tuberculoza infiltrativa (infiltratul precoce) este forma obisnuita prin care apare tuberculoza adultului. Debutul poate fi inisdios sau acut. Imaginea radiologica caracteristica, este un infiltrat - o opacitate rotund-ovalara -, bine delimitat sau cu marginile estompate. Evolueaza spontan spre cazeificare si excavare. Tuberculoza fibrocazeoasa cavitara constirnie forma comuna a tuberculozei adultului. Leziunea caracteristica este caverna, care coexista cu alte tipuri de leziuni: infiltrate, leziuni bronsice, zone de atelectazie, emfizem, dilatati bronsice, modificari pleurale. Boala evolueaza in puseuri evolutive, care alterneaza cu perioade de remisiune. Complicatiile sunt frecvente. Diseminarile bronhogene, constituie modul obisnuit de extindere a leziunilor. Tuberculoza fibroasa este caracterizeaza prin predominanta elementelor firboase, care variaza de la cateva elemente discrete, pana la fibrozarea unui plaman intreg (fibrotorax). Boala evolueaza lent si relativ benign. Evolutia este de lunga durata, formele grave ducand de regula la cordul pulmonar cronic. Alte forme clinice sunt: tuberculoza bronsica, pneumonia si bronhopneumonia cazeoasa, tuberculoza miliara. Aspecte particulare ale tuberculozei secundare: tuberculoza pulmonara asociata cu silicoza, constituie silicotuberculoza. In raport cu varsta, tuberculoza pulmonara are o evolutie mai severa la sugari si adolescenti. La batrani, datorita scaderii rezistentei organismului, se produc reactivari ale vechilor focare, cu tendinta la cazeificare si excavare. Batranii pot reprezenta o importanta sursa de infectie, mai ales purtatorii asa-ziselor bronsite cronice, in realitate tuberculoze evolutive. Sarcina (in primele luni mai ales) si alaptarea, prin scaderea rezistentei organismului, favorizeaza aparitia tuberculozei pulmonare. Evolutia tuberculozei s-a modificat mult sub influenta tuberculostaticelor moderne. Incorect tratata, tuberculoza secundaria (ftizia) dureaza timp indelungat, cu perioade de evolutivitate si perioade de liniste. Tratamentul corect duce de obicei la o evolutie favorabila. Simpotmele generale si functionale dispar m cateva saptamani. Semnele radiologice se modifica mai tarziu, incepand sa se atenueze dupa 3-4 luni de tratament. Pentru ca bolnavul sa-si reia viata normala, temperatura si viteza de sedimentare trebuie sa devina normale, i'ar imaginile radiologice sa dispara sau in orice caz, sa nu persiste imagini de pierdere de substanta. Se spune ca tuberculoza pulmonara este evolutiva cand se gaseste bacilul Koch in expectoratie sau in sucul gastric, ori cand imaginile radiologice se modifica (se extind sau regreseaza). Se spune ca tuberculoza este stabilizata, cand bolnavul nu prezinta semne clinice de tuberculoza, cand leziunile radiologice sunt stabile si sputele nu contin bacilul Koch la examene repetete. Complicatii: pleurezia purulenta pneumotoraxul spontan, hemoptizia, pleurita si pleurezia serofibrinoasa, tuberculoza laringelui, tuberculoza: a intestinala si tuberculoza uro-genitala.
Prognosticul depinde de natura si mtinderea leziunilor pulmonare si de modul in care tratamentul este prescris de medic si urmat de bolnav. Profilaxia detine o pondere importanta in combaterea tuberculozei si urmareste urmatoarele obiective principale: Intarirea rezistentei nespecifice a organismului, prin cultura fizica si sport si prin imbunatatirea continua a conditiilor de mediu. Intarirea rezistentei specifice, se obtine prin vaccinarea antituberculoasa, care urmareste cresterea rezistentei la suprainfectiile cu bacil Koch. Se stie, din descrierea fenome nului Koch, ca un animal infectat cu bacil Koch este refractar la o noua infectie, prezentand o stare de imunitate. Vaccinarea se face cu vaccinul B.C.G., numit astfel dupa Calmette si Guerin, care, in 1922 - cultivand pe medii specifice cu bila, bacili bovini virulenti, - au obtinut bacili care si-au pierdut virulenta, dar si-au pastrat calitatile antigenice, imunizante. Vaccinarea B.C.G. este o metoda care urmareste protejarea individului impotriva tuberculozei-boala, conferindu-i artificial o infectie latenta, care-i da, fara riscuri, o stare de rezistenta asemanatoare primoinfectiei benigne. Se realizeaza deci o primoinfectie tuberculoasa neevolutiva, cu instalarea alergiei la tuberculina. Apare astfel o rezistenta la reinfectia cu bacili Koch. Vaccinarea B.C.G. s-a practicat la inceput prin metoda perorala, apoi prin cea percutanta (cu ajutorul unui vaccinostil). In prezent se utilizeaza metoda intradermica - la fel ca si testarea tuberculinica -, locul de electie fiind regiunea postero-externa si inferioara a bratului. Vaccinul actual este liofilizat si se livreaza in fiole care contin 20 de doze. Pulberea care reprezinta vaccinul se dilueaza cu 2 ml dintr-un solvent special, infectandu-se dupa dizolvare 0,1 ml suspensie intradermic. In tara noastra, vaccinarea B.C.G. se aplica sistematic tuturor indivizilor anergici de la 0 la 25 de ani, adica celor ce reactioneaza negativ la testarea prealabila cu tuberculina si care, prin urmare, nu si-au constituit prin infectie naturala cu bacil Koch o stare de alergie, respectiv de imunitate. Durata imunitatii vaccinale este de 5 - 7 ani, astfel ca vaccinarea se repeta din 7 in 7 ani. Aparitia alergiei posvaccinale la tuberculina, se testeaza dupa 6-8 saptamani. O vaccinare eficienta duce la aparitia alergiei in 80 - 90% din cazuri, la scaderea morbiditatii de patru pana la zece ori si a mortalitatii de sase ori, comparativ cu indivizii nevaccinati. Lupta in focar, care urmareste cunoasterea si limitarea sau neutralizarea tuturor focarelor de contaminare, este un alt obiectiv profilactic important. Prin aceasta actiune se urmaresc: izolarea si tratarea bolnavilor cu leziuni deschise; sterilizarea sputei prin fierbere cu lesie (soda 2%) timp de 20 - 30 de minute, cu clorura de var 10 - 20% sau cloramina 5%; sterilizarea veselei, lenjeriei de pat, de corp, a obiectelor si a hainelor prin fierbere, etuvare sau expunere la soare sau la raze ultraviolete; dezinfectia incaperii prin varuire, spalarea dusumelelor cu petrol, vapori de cloramina 5% etc.; in sfarsit, izolarea, vaccinarea B.C.G. si chimioprofilaxia contactilor, de la caz la caz. Chimioprofilaxia, alta actiune profilactica, consta in administrarea de tuberculostatice (de obicei H.I.N.) populatiei cu risc crescut de imbolnavire sau reactive: copiilor inca neinfectati cu tuberculoza, dat traind in focare de tuberculoza, in iminenta de a face infectii repetate, copiilor si adultilor cu I.D.R. pozitiva, deci in iminenta de a contracta tuberculoza-boala etc. Depistarea si tratamentul precoce se adreseaza tuturor cazurilor de tuberculoza, in faze cat mai precoce, adica in stadiul de tuberculoza primara sau in primele faze ale tuberculozei secundare. Depistarea, poate fi: biologica, si consta in testarea in masa a tuturor copiilor, adolescentilor si adultilor tineri prin I.D.R. la tuberculia. Se considera pozitive reactiile in care induratia dermica depaseste diametral de 9 mm; radiofotografica, si consta in examinarea grupelor de populatie cu risc crescut la imbolnavire: bolnavii in supraveghere, fostii bolnavi, contactii, hiperergicii, sechelerii, copiii, adolescentii si tinerii, bolnavii cu simptome respiratorii care dureaza mai mult de o luna; bacteriologica, consta in examinarea sistematica a sputei colectate in recipiente speciale de la toti tusitorii; examenul direct in lumina fluorescenta si culturi pe mediul L. wenstein-Jensen.