despre pielonefrita cronica

Pielonefrita cronica este o nefropatie cronica interstitiala determinata de o infectie bacteriana a rinichiului. Diagnosticul unei astfel de nefropatii este dificil intrucat tabloul clinic este polimorf, pot fi intalnite toate formele evolutive incepand cu cea latenta (uremie terminala ca prima manifestare) pana la forma caracterizata prin pusee repetate de pielonefrita acuta. Datorita acestor considerente diagnosticul va fi elaborat printr-un examen clinic minutios care nu ofera prea multe certitudini si pe baza examenului anatomo-patologic (punctie renala).
Obstructia urinara este considerata cauza principala a infectiei renale desi episoadele clinice de infectie urinara nu se pot evidentia la orice bolnav.
Structural, rinichii sunt asimetrici, cu benzi de inflamatie si tesut conjunctiv cu dispozitie radiara de la hil la corticala. Exista zone necrotice, sau supurate si de scleroza in care glomerulli si tubii sunt inlocuiti cu tesut conjunctiv care contine limfocite si plasmocite. In ansamblu, glomerulli sunt relativ normali in comparatie cu leziunile de atrofie tubulara si inflamatie interstitiala. Odata cu aparitia hipertensiunii arteriale se dezvolta leziuni vasculare cu tendinta de generalizare. In ansamblu se poate afirma ca chiar anatomopatologic diagnosticul de pielonefrita cronica este dificil, intrucat alteratii similare pot fi intalnite in numeroase afectiuni ca: nefrocalcinoza, intoxicatia cronica cu analgezice, diabetul zaharat, necroza tubulara s.a.m.d.
Simptomatologie
Pielonefrita cronica poate prezenta debutul sau inca din copilarie printr-o pielita, in perioada graviditatii printr-o infectie a cailor urinare, mai rar printr-o pielonefrita acuta sau prin episoade de febra inexplicabile, cu sau fara dureri lombare, cu emisiuni de urini tulburi. Unii dintre pacienti mentioneaza prezenta unei proteinurii timp de mai multi ani, o stare de nutritie precara sau intarziere in crestere la copii, uneori cu deformatii de tip rahitic. Exista suficiente cazuri cu evolutie asimptomatlca, timp de ani de zile.
Semnele clinice precoce sunt rare si greu de identificat si astfel se explica faptul ca bolnavii vin la medic cu ocazia instalarii insuficientei renale sau a hipertensiunii arteriale sau cand, cu totul intimplator, se evidentiaza o proteinurie (de obicei absenta sau minima in pielonefrita).
Semnele generale sunt nespecifice: bolnavul se plange de astenie , oboseala, pierdere in greutate, anemie. Cei ce prezinta insuficienta renala au tulburari digestive (anorexie, greturi, varsaturi). Bolnavii sunt afebrili, subfebrili sau cu febra intermitenta.
Daca bolnavii prezinta edeme,acestea nu sunt de natura renala, ci datorita unei insuficiente cardiace.
Ca semne specifice se citeaza dureri lombare spontane si provocate, poliurie explicata prin scaderea puterii de concentrare a rinichiului, disurie, polakiurie.
Multi dintre pacienti dezvolta in cursul evolutiei bolii o hipertensiune arteriala, chiar inainte de scaderea functiei renale, fapt care creaza dificultati de diagnostic si numai uroculturile pozitive ti semnele furnizate de urografie permit diferentierea de hipertensiunea arteriala esentiala benigna sau maligna.
Functia renala se deterioreaza pe masura evolutiei bolii. Filtratia glomerulara si fluxul plasmatic renal scad, exista o diferenta a activitatii celor doi rinichi, capacitatea de concentrare scade (mai mult ca in glomerulonefrita cronica), eliminarea FSP-ului este sub normala (sub 30 % la 15 min. si sub 60 % la 60 min.), scade de asemenea absorbtia de Na, K, Mg, si Ca , existand o tendinta spre alcalinizare a urinii. Excretia deficitara de acizi si deficienta in reabsortia bicarbonatilor va produce o acidoza hipercloremica, mai caracteristica pentru pielonefritele cronice decat pentru glomerulonefrite. Proteinuria este redusa, sub 2 g/24 ore, rar peste 4-6 g si atunci este determinata de o insuficienta cardiaca congestiva.
Studiul sedimentului urinar este deosebit de important. Se constata o leucociturie variabila, mai mare decat hematuria (invers ca in glomerulonefrite), dar prezenta cilindrilor leucocitari atrage atentia asupra posibilitatii unei pielonefrite cronice. Prezenta germenilor poate fi evidentiata pe un simplu frotiu de sediment urina proaspata, dar mai bine prin uroculturi. Aceasta bacteriurie poate fi intermitenta, sau chiar absenta in stadiul atrofie al bolii. Mentionam si posibilitatea unui sediment normal atunci cand urina este diluata, cu densitate fixa.
Examenul radiologie renal (prin UIV sau UPR) va arata modificari ale bazinetului (deformare, aplatizare sau micsorare). Grosimea parenchimului renal este redusa in mod neregulat, piramidele sunt deformate sau distruse incat calicele imbraca un aspect tocit. Absenta modificarilor radiologice nu infirma diagnosticul.
Cazurile de pielonefrita cronica, fara hipertensiune arteriala, au o evolutie mai lenta, cu o stare compatibila cu o viata activa, chiar in prezenta unei deficiente functionale renale evidente. Interventia unor pusee acute infectioase sau unele episoade de deshidratare produc decompensari renale, chiar stari de uremie, dar aceste episoade pot retroceda, bolnavul revenindu-si la o situatie mai buna pentru inca multi ani.