eliminarile provocate

In investigatia renala studiul unor eliminari provocate permite o orientare asupra starii sale functionale. Cu toata interventia unor factori extrarenali, de care se va tine seama in interpretare, folosirea judicioasa a acestor probe ofera indicatii importante pentru diagnostic. In acest sens se folosesc teste de eliminare a apei, a clorurii de sodiu, a substantelor colorante etc. Numarul de teste utilizate de diferiti autori este foarte mare, de aceea ne vom rezuma la cele clasice.
Proba dilutiei si concentratiei (Volhard) se efectueaza astfel: dimineata, dupa golirea vezicei urinare, se da pacientului sa ingere in jumatate de ora 15oo ml apa sau ceai neindulcit, dupa care se colecteaza urinile din jumatate in jumatate de ora, timp de 4 ore, in vase diferite. In tot acest timp bolnavul sta la pat. La normali, dupa 4 ore, se elimina intre 1300-1500 ml urina, in primele 2 ore mai mult de jumatate din cantitatea de lichid ingerata. Densitatea celor 8 mostre de urina trebuie sa varieze intre 1001-1003.
A doua parte a probei, proba concentratiei, va incepe dupa terminarea probei de dilutie. Se va da pacientului la orele 13 si 20 sa ingere alimente care sa contina cit mai putine lichide (carne, oua, brinza,pîine) iar pentru satisfacerea senzatiei de sete se vor permite in timpul probei maximum 500 ml apa. Urina se va recolta din 4 in 4 ore ziua si din 6 in 6 ore noaptea pina a doua zi la ora 8. La normali se vor elimina 300-750 ml urina, la o densitate a mostrelor care depaseste 1020, putindu-se atinge valoarea de 1045. Prezenta unei singure mostre cu densitate mai mare de 1025 semnifica o funtie de concentratie normala.
In stare patologica rinichiul va raspunde la proba dilutiei pintr-o eliminare mai redusa, cu densitati ale mostrelor de urina care nu coboara sub 1010. La proba de concentratie, eliminarile de urina sunt mai mari decat cantitatea de lichid ingerata (circa 1500 ml) iar densitatea nu urca peste 1020, in insuficientele renale grave raminand in jur de 1010-1011. Rinichiul va cauta sa elimine rezidurile facand apel la rezervele de apa din organism (poliurie de necesitate). Cand leziunile renale sunt deosebit de grave, poliuria nu se mai produce (oligurie cu izotenurie).
Se considera ca insuficienta renala este compensata cand diminua la maximum capacitatea de concentratie, mentinandu-se capacitatea de dilutie, iar insuficienta renala decompensata corespunde pierderii ambelor functii.
Faptul ca eliminarea apei din organism este supusa influentei diferitilor factori extrarenali, proba dilutiei nu are valoare in imprejurari ca: varsaturi, diaree, mixedem, diabet insipid, hepatopatii, insuficienta cardio-circulatorie, prezenta de edeme, hipertrofia de prostata. In aceste imprejurari nu va fi utilizata, putand agrava situatia bolnavului.
In practica curenta gasirea unei densitati urinare care depaseste 1025 ne scuteste de a mai practica proba Volhard, intrucat un rinichi, care poate astfel concentra, are o capacitate functionala normala. Inconvenientele administrarii unei cantitati mari de lichide au facut pe multi autori sa modifice proba dilutiei (Gurevici administreaza doar 6oo ml apa) sau sa renunte la ea, folosindu-se fie un regim alimentar si hidric echilibrat (proba Zimnitki) si determinandu-se densitatea urinilor din 3 in 3 ore timp de 24 ore, sau metoda Sarre care se foloseste numai de proba de concentrare.
Greutatea specifica a urinii fiind determinata nu numai de prezenta crietaloidelor ci si de a unor necristaloide ca albumina, glucoza etc., aprecierea capacitatii de concentrare a rinichiului este mai bine efectuata prin cercetarea osmolaritatii urinare (prin stabilirea rezistivitatii electrice, sau a punctului crioscopic).
Folosirea metodei crioscopice va permite stabilirea osmolaritatii dupa formula: mOsm/1 = A/1,86 x 1000,  intrucat 1 mOsm/1 coboara A  cu -1,86°C.
Este bine a cerceta concomitent si osmolaritatea plasmei stabilind astfel raportul osmolar urina/plasma care va permite cercetarea clearance-ului osmolar si a apei libere. Normal osmolaritatea urinii nu depaseste 860 mOsm/1, iar raportul osmolar urina/plasma este mai mare de 3.
Nivelul osmolaritatii urinare este dependent in cea mai mare masura de concentratia ureei si a NaCI in urina.
Corelarea densitatii urinei cu osmolaritatea sa a permis observarea urmatoarelor relatii: pina la densitati de 1010-1011 osmolaritatea este sub 800 mOsm/l, iar pentru densitatile care depasesc 1024-1025 osmolaritatea este constant peste 800 mOsm/1.
Proba de incarcare cu clorura de sodiu. Se administreaza timp de cateva zile o alimentatie mixta care cuprinde 7 g clorura de sodiu si 2,5 l lichide. La sfarsitul intervalului de timp se obtine o eliminare uniforma de clorura de sodiu. Se administreaza apoi 10 g clorura de sodiu pe care un rinichi sanatos o elimina integral in urmatoarele 48 ore. La renali, eliminarea clorurei de sodiu este diminuata sau suprimata.
Probele de eliminare a colorantilor folosesc substante care nu se metabilizeaza in organism, putind fi utilizate la explorarea chiar a unui singur rinichi, prin caterism ureteral. Acest fapt permite aprecierea capacitatii functionale separate a rinichilor in vederea stabilirii indicatiei pentru nefrectomie.
    Testul cu fenolsulfonftaleina (PSP) este o proba semicantitativa si nespecifica, usor de executat, care ofera indicatii asupra integritatii functionale a sistemului tubular. Se administreaza 6 mg colorant cale intravenoasa. In mod normal substanta se va elimina in totalitate in primele 4 ore. La 15 minute se elimina minimum 25 %, la 60 minute minimum 55 %, iar in 2 ore pina la 90 % din cantitatea introdusa. O eliminare intîrziata sau diminuarea concentratiei aceasteia semnifica o suferinta tubulara, situatie intalnita in nefritele interstitiale; poate de asemenea limita indicatiile operatorii in urologie. Proba nu poate fi utilizata in oligurii severe sau afectiuni obstructive (hipertrofie de prostata, stricturi uretrale etc.).
   Proba cu rosu de Congo este folosita pentru diagnosticul amiloidozei si se bazeaza pe afinitatea marcata a colorantului pentru substanta amiloida; injectind intravenos 10 ml dintr-o solutie 1 %, colorantul dispare din sange in proportia de 60-100 % in caz de amiloidoza, la normali intr-o proportie mai mica de 40 %. Cand proba nu este concludente, endobiopsia rectala permite diagnosticul precoce al bolii.
Tot ca probe de eliminare urmarind eliminarea in urina globala sau separat prin cateterism ureteral, se mai folosesc: proba cu indigocarmin, albastru de metilen, rozanilin, floridzina, etc.