examenul urinar sedimentar

 Sedimentul urinar este un examen obligator, de mare utilitate, in diagnosticul bolilor renale. Recoltarea urinii se face fara sonda (riscuri de infectie), dupa o toaleta prealabila. In mod obisnuit, urina se centrifugheaza, iar examenul se face intre lama si lamela, fara colorare. Se pot insa executa si coloratii.
Studiul calitativ se adreseaza punerii in evidenta a elementelor figurate ale sangelui (hematii, leucocite), celulelor epiteliale, diferitelor tipuri de celule speciale, cilindrilor, cristalilor si microbilor, iar studiul cantitativ se va adresa unora din aceste elemente.
Hematiile se vor cerceta microscopic in ambele varianta de homaturie (macroscopica sau microscopica). Hematiile apar cu con im dublu, cu absenta granulatiilor, cu prezenta de pigment galben- rosu. Forma lor poate suferi modificari (retractate, deformate) in functie de pH-ul urinar si vechimea urinii si nu de genul de afectiune. Prezenta a mai mult de 3 hematii pe campul microscopic se considera hemsturie. Se eticheteaza drept hematurie usoara sedimentul cu un numar de 3- 10 hematii pe camp, hematurie moderata intre 10- 20 elemente si hematurie marcata peste 20 elemente pe cimp (Reubi).
Leucocitele se gasesc in mod normal numai 1- 10 elemente pe cimpul microscopic. Obisnuit sunt reprezentate prin polinucleare, dar pot fi remarcate uneori limfocite si monocite. Leucocituria patologica este caracteristica proceselor infectioase renale si a cailor urinare. Un numar mare de leucocite (piurie) se insoteste de albuminurie si de cilindri leucocitari, elemente prezente in pielonefritele evolutive.
Celulele Sternheimer - Malbin sunt leucociete atipice, puse in evidenta prin coloratia supravitala (cu doua solutii, pe baza de violet de gentiana si safranina), au un diametru mai mare, nucleu rotund si palid, cu granulatii citoplasmatice agitate in miscari browniene. Au fost considerate patognomonice pentru pielonefrita (cand proportia lor depaseste 10% din leucocitele urinare), dar pot fi intalnite si in alte afectiuni renale, de alta natura precum si in inflamatii ale cailor genitourinare. Aceste aspecte sunt atribuite hipoosmolaritatii urinii.
Celulele epiteliale reprezinta elemente de descuamare celulara ale stratului epitelial al cailor urinare, avand importanta cand sunt numeroase. Ele pot fi celule mari, cu nucleu mic (pavimentoase, poliedrice), provenind din straturile superficiale, celule mai putin mari, piriforme, caudate, fusiforme sau rotunde (utratul mijlociu) sau celule mici, cu nucleu mare, rotunde sau poligonale, provenind din rinichi sau din stratul profund al epiteliului excretor.
In caz de cancer renal se pot observa celule neoplazice, care insa, din cauza transformarilor suferite prin contactul cu urina, nu pot fi diferentiate de celulele epiteliale.
Cilindrii
Sunt formatiuni care iau nastere la nivelul tubilor uriniferi prin gelificarea proteinelor prezente in lumenul lor. Dupa materialul proteinic coagulat (proteine sanguine, de origine celulara sau tisulara, hemoglobina, mioglobina, albumoze) si unele elemente incorporate (hematii, leucocite, celule epiteliale, granule, cristale,bacterii atc.), cilindrii imbraca o varietate mare tipologica. Vom deosebi urmatoarele tipuri mai importante:
cilindrii hialini sunt adevarate mulaje proteice ale tubilor renali, de aspect omogen, translucizi, formati prin coagularea albuminei ce trece prin lumenul tubular; se gasesc si la indivizii normali, dar fara sa depaseasca 0-7/minut sau 2.000/24 ore;
- cilindrii granulosi sunt cilindri descuamatie cu aspect opac, prezentind granulatii sclipitoare care rezulta din degenerescenta granuloasa a elementelor celulare incluse (epitelii, leucocite, hematii). Sunt scurti, de calibru mare, bine conturati minori fragmentati. Prezenta lor are o semnificatie prognostica severa, fiind consecinta unor leziuni tubulare importante;
- cilindrii epiteliali sunt formati din descuamea celulelor epiteliale tubulare, care isi pastreaza aspectul morfologie normal, fiind consecinta unor procese patologice la acest nivel;
- cilindrii hematiei sunt formati din hemutii aglutinate incluse in substanta proteica dar care îsi pastreaza in totalitate sau partial forma si conturul; prezenta lor indica Ieziunea glomerulara raspunzatoare a hematuriei;
- cilindrii leucocitari sunt formati din leucocite aglutinate, cu unele grade de degenerare, determinati de procese inflamatorii glomerulare su mai ales din focare inflamatorii interstitiale (leucocitele trec in lumenul tubilor prin efractie proteolltica a peretilor sau prin diapedeza). Au mare valoare diagnostica indicand existenta proceselor inflamatorii la nivelul parenchimului renal. Leucocituria insotita de prezenta de cilindri leucocitari indica origine ei renala;
- cilindrii grasosi sau granulograsosi sunt cilindri cu granulatii mari, galbui, care atesta prezenta lipoizilor. Se intalnesc in glomerulonefroze;
- cilindrii cirosi (coloizi) sunt omogeni, formati din substante mucoproteice sau lipoproteice neidentificate. Sunt cilindri de descuamatie in care constituientii celulari au suferit un grad avansat de degradare. Apar in insuficienta renala avansata, semnificand un prognostic grav;
- cilindrii hemoglobinici sunt cilindri mari care survin in caz de hemoglobinurii (hemoliza intravasculara) sau chiar in hematurii de origine glomerulara;
- cilindrii mioglobinici sunt cilindri pig montari care apar in mioglobinurii (de efort, sindrom de strivire).
Se foloseste termenul de cilindri pigmentari pentru grupul format din cilindri hemoglobinici, mioglobinici si bilirubinici (cilindri hialino-granulosi impregnati cu bilirubina in caz de hepatonefrita).
Cilindrii adevarati se vor deosebi de cilindroizi care sunt niste formatiuni cilindrice, subtiri, cu capetele ascutite formati din mucus precipitat si de pseudocilindri, gramezi de fosfati si urati, fara nici o semnificatie patologica.
Cristalii, impreuna cu sarurile amorfe, reprezinta elemente care dau indicatii cu privire la litiaza renala. Dintre acestia, citam: cristalii de acid uric, urati, fosfati, carbonati, oxalati, cistina, leucina, tiriozina.
- Cristalii de acid uric apar sub aspect de nisip galben iar uratii, mai alea sub forma amorfa, de culoare rosu- bruna, disparind prin incalzirea urinil. Se intalnesc in leucemie in (dezintegrari celulare), in guta si unele stari febrile.
- Foafatii apar sub forma de fosfati de calciu sau fosfati amoniaco- magnezieni, primii fiind prezenti la cei ce se alimenteaza cu vegetale.
- Carbonatii, sub forma de carbonati de calciu, apar in urinile alcaline.
- Oxalatii. Urina normala contine 20-40 mg oxalati/24 h. Oxalatii de calciu apar in urina la cei ce consuna alimente ce contin acid oxalic: rosii, fasole, sfecla, macris etc. In stari patologice vor fi intalniti in litiaza renala, diabet, guta. Cristalii de acid uric si oxalatii se formeaza in urina acida iar cei fosfati si carbonati in urina alcalina.
- Cistina se elimina prin urina circa 10 mg/24 ore. Depasirea acestei cifre poate determina o litiaza renala cistinica datorita solubilitatii sale reduse. Poate apare impreuna cu alti trei aminoacizi dibazici (lizina, ornitina, arginina) ca tulburare congenitala (cistinuria-lizinuria congenitala).
- Leucemia si tirozina apar in urina bolnavilor cu afectiuni hepatice grave.
Cristalii birefringenti sunt esteri de colesterol, vizibili la lumina polarizata a microscopului sub forma de cristali sferici sau cruce de Malta, luminosi, pe un fond negru. Se gasesc in sindroamele nefrotice, fiind expresia eliminarii, odata cu cantitati masive de albumine, si a unei lipurii importante. Acesti esteri de colesterol pot fi inclusi in cilindrii granulo-grasosi sau granulo-epiteliali, producand dubla refractie a luminii polarizate, realizand fenomenul crucii de Halta.
Studiul cantitativ al unor elemente ale sedimentului urinar este de mare utilitate pentru stabilirea diagnosticului de glomerulonefrita sau pielonefrita, oferind indicii de apreciere evolutiva. Dupa tehnicile folosite, valorile normale sunt urmatoarele:
•    leucocitele pina la 2780/minut (Addis) sau 2000/minut (Hamburger, Staneield,Milliez);
•    aritrocitele pina la 1390/minut (Addis) sau 1000/minut(Hamburger, Stansfeld) sau 2000/minut (Milliez);
•    cilindrii pina la 3/minut (Stensfeld) sau 2-5 cilindri/minut (Milliez).