explorarea hemostazei si explorarea coagularii

Explorarea hemostazei se poate face fie global (timpul de sangerare) fie adresandu-ne timpul vasculo-plachetar si explorari a coagularii propriu-zise.
Timpul de sangerare (metoda Duke) masoara durata necesara hemostazei dupa inteparea pulpei degetului sau lobulului urechii (normal: sub 5 minute). Timpul de sangerare depinde de numarul si calitatea plachetelor, de starea peretilor vasculari si de tromboplastinogeneza exogena.
Timpul vasculo-plachetar se adreseaza explorarii vasculare si celei plachetare.
Explorarea vasculara cerceteaza rezistenta si permeabilitatea vaselor, elemente care depind de integritatea peretului vascular si de numarul si calitatea plachetelor. In mod curent se folosesc metode de decompresiune (proba ventuzei) sau de hiperpresiune intravasculara (proba Rumpell-Leede):
- Proba ventuzei consta in depresia exercitata cu ajutorul unei palnii de sticla in legatura cu un manometru cu mercur, sau cu alte dispozitive. Aparitia de petesii care pe o suprafata de 2 cm patrati depasesc numarul de 2-3 elemente, denota o rezistenta capilara anormala;
- Proba Rumpell - Leede (semnul stazei) foloseste compresiunea exercitata de manseta aparatului de tensiune, la o presiune de 100 mm Hg, timp de 10 minute. In mod normal, pe o suprafata circulara, cu diametrul de 5 cm, apar cel mult 10 petesii cutanate; aparitia lor precoce si in numar mai mare denota rezistenta capilara scazuta (trombopenii, trombastenii, purpure alergice, avitaminoza C).
Explorarea plachetara este deosebit de importanta in cercetarea fenomenului de hemostaza, dar tendinta lor la aglutinare si dezintegrare face examenul dificil. In mod curent se practica un studiu cantitativ (numaratoarea) si unul morfologic, recurgand la examene mai complexe asupra functiei plachetare in cazuri speciale (studiul agregarii, al metamorfozei vîscoase, evaluarea factoru lui III plachetar etc.).
Explorarea coagularii
Testele care se adreseaza studiului coagularii propriu-zise sunt teste de explorare globala sau teste ce vor explora diferitele etape ale coagularii.
Ca teste de explorare globala se folosesc:
Timpul de coagulare al sangelui total (T.C.) executat pe lama fie sticla degresata si uscata, sau prin tehnica preconizata de Lee-White (mai precisa) in tuburi de hemoliza la 37°, indica valori normale de 8-12 minute. Timpul de coagulare este prelungit in coagulopatii (hemofilie, fibrinogenopenii, in cursul tratamentelor cu heparina etc.) si este normal in trombopenii.
Timpul Howell (timpul de coagulare al plasmei recalcificate) este mai sensibil si mai precis decat T.C., intrucat surprinderea aparitiei cheagului este mai exacta (normal: 1'30" – 2’30"). Timpul Howell este modificat de influenta diversilor factori plasmatici ai coagularii, inclusiv tromboplastina, fapt care nu-i confera decat o valoare orientativa.
Testul de toleranta la heparina in vitro (Soulier) se bazeaza pe determinarea timpului de coagulare a plasmei recalcificate, dupa adaugarea unor cantitati crescande de heparina (0,3 ; 0,7 si 1 unitate). Valorile normale ale acestui test sunt: in tubul 1 (fara heparina) coagularea plasmei recalcificate se face dupa 1'30" - 2'30" ; in tubul 2 (0,3 U heparina) coagularea se face in 3'-5' ; in tubul 3 (0,7 U heparina) coagularea survine in 5’-8’ ; in tubul 4 (1 U heparina) coagularea apare in 8’-12'. Prelungirea timpului de coagulare, prin aceasta metoda, indica o hipocoagulabilitate (ex.hemofilie), dand indicatii si in formele fruste in care timpul Howell este nemodificat, in deficiente congenitale sau castigate ale complexului protrombinic, sindromul Hageman (deficit de factor XII), boala Rosenthal (deficit de factor XI), boala Willebrand (deficit de factor VIII si factor anti-Willebrand), in trombopenii si trombopatii, in timpul tratamentului cu anticoagulanti de tip cumarinic.
Diminuarea timpului de coagulare, deci hipercoagulabilitate, se va intalni postoperator, postpartum, in tromboze.
Trombelastograma este o metoda grafica care ofera o imagine fidela, de ansamblu, a tuturor etapelor coagularii. Manevrarea aparaturii si interpretarea rezultatelor este de competenta unul specialist in acest domeniu. Date concludente se vor capata in hemofilie, sindroame trombopenice, fibrinolize, accidente tromboembolice.
Ca teste de explorare a etapelor coagularii se folosesc teste pentru cercetarea formarii tromboplastinei, a trombinei, a fibrinei.
Testul generarii tromboplastinei (Biggs-Douglas) este un test laborios, necesitand personal experimentat. Acesta permite aprecierea cauzei tulburarii in formarea tromboplastinei (plachete sau plasma), da indicatii asupra tipului de homofilie si permite diferentierea sindromului hemofilie de parahemofilie.
Timpul de consumare al protrombinei consta in determinarea pe sangele de cercetat, la o ora interval, a protrombinei (timpul Quick). Se masoara in acest mod activitatea factorilor care genereaza tromboplastina activa (VIII, IX, XI, XII) si factorul plachetar. La normali, protrombina scade cu 30 % din valoarea initiala. La hemofilici, protrombina dupa o ora, arata cifre apropiate de cele initiale.
Dozarea factorilor antihemofilici (VIII si IX) se poate efectua prin tehnici care traduc direct sau indirect tromboplastinoformarea.
Timpul de protrombina (Quick) apreciaza de fapt complexul protrombinic, intrucat odata cu aceasta se apreciaza si acceleratorii sai (proconvertina, proaccelerina si factorul Stuart). Consta in determinarea timpului de coagulare a plasmei oxalatate si recalcificate, in prezenta unui exces de tromboplastina tisulara la 37°. Exprimarea se face in secunde, iar cu ajutorul unor tabele, timpul Quick poate fi transformat in procente de protrombina la %. La normali variaza intre 12" (100 %) si 16" (80 %). Timpul Quick este alungit la hepatici  (hipoprotrombinemie), la cei ce primesc tratamente anticoagulante cu derivati dicumarinici, constituind un test de urmarire al acestei terapii.
Prin metode diferentiate se pot cerceta si ceilalti factori ai complexului protrombinic:
- timpul de proaccelerina (metoda Quick) intre 25"-32"
- timpul de proconvertina (metoda Owren-Koller) intre 25"-35"
Fibrinogenul (normal = 0,2 - 0,4 g %), servind in coagulare ca substrat, variatiile cantitative ale sale nu au importanta decat cand scad sub 0,5 g %o. Valori scazute se vor intalni in hepatopatii severe, hemopatii (leucoze acute), purpura fulminans, coagulare intravasculara diseminata, policitemia severa etc., absenta sa (afibrinogemia) fiind o anomalie congenitala datorita unui deficit genetic.
Explorarea timpului trombodinamic si a fibrinolizei se realizeaza prin:
- Retractia cheagului (cercetata la 37°) care se apreciaza prin masurarea duratei de diminuare a volumului cheagului sanguin sau plasmatic, cu expulsia serului. In stare normala retractia se produce la 1 h 30' - 2 h dupa coagularea sangelui. Tinand cont de faptul ca odata cu coagularea se sedimenteaza si o anumita cantitate de hematii (factor de eroare), Tudoran introduce notiunea de indice de retractie (I.R.) care se calculeaza folosind formula:

Retractibilitatea cheagului este incompleta sau totala in trombopenii si trombastenii.
- Liza sau redizolvarea cheagului sanguin sau plasmatic, obtinut prin recalcificare sau prin adaugare de trombina, se produce in mod normal la 37° dupa 24 ore; in fibrinolizele acute, liza se petrece in 1-5 ore.
Indicatii asupra fibrinolizei ne pot furniza o multitudine de alte determinari accesibile serviciilor de hematologie ca: trombelastograma, liza cheagului din plasma diluata (metoda Mac Farlane, liza cheagului de euglobuline (testul von Kaulla), metoda placilor de fibrina (Astrup-Mtlllertz), liza cheagului marcat cu I-131 (Alkjaersig), s.a.