informatii despre insuficienta renala cronica

 Informatii despre insuficienta renala cronica  

Ureea 

Retentia de concentratii mari de uree in sange, usurinta difuziuni prin membranele celulare si in diferitele tumori, explica hidroliza ei in amoniac la nivelul cavitatii bucale (halena amoniacala), formarea de amoniac in stomac si intestin de catre bacteriile care produc ureaza, raspunzatoare de iritatii gastrointestinale (ulceratii uremice). O serie de fenomene toxice atribuite alta data retentiei de urea nu corespund decat in parte concentratiei sale sanguine, aceasta substanta reprezentand un martor al interventiei altor produsi mai toxice. 

Metabolismul hidrocarbonat 

In insuficienta renala cronica se constata o curba de tip diabetic (circa 1/2 din cazuri) atribuita rezistentei la insulina. Glicemia a jeun este normala iar intoleranta glucidica nu produce fenomene clinice semnificative. 

Alte anomalii chimice 

Concentratia anormala in sange de indoli, fenoli, guanitidina, aminoacizi, acizi organici, este o constatare frecventa in insuficienta renala cronica careia i se atribuie un rol inca nedeplin cunoscut in tabloul clinic al uremiei. Mentionam tulburarea functiei plachetare de catre cresterea concentratiei sanguine a acidului guanidinosuccinic. 

Sindroamele tubulare proximele

Alterarea reabsorbtiei tubulare proximale se observa in afectiuni cu leziuni selective la acest nivel: cistinoza (sindromul Toni Fanconi) intoxicatia cu metale grele, degenerescenta hepatolenticulara (depozitele de cupru provoaca leziuni tubulare), galactozemia si unele cazuri de mieloame (proteinele anormale sunt filtrate si reabsorbite de tubii proximali). Intrucat reabsorbtia glucozei, fosfatilor, acizilor aminati, uratilor si bicarbonatilor se face la nivelul tubului proximal, orice leziune la acest nivel se va traduce prin prezenta acestor substante in urina.

Sindromul Fanconi, utilizat ca termen generic, include un ansamblu de anomalii chimice constand din: hipofosfatemie, glicozurie, aminoacidurie, hipouricemie si uneori acidoza si hipokaliemie. Chiar daca nefronii restanti sunt intacti, in insuficienta renala grava, indiferent de cauza, exista perturbari la nivelul proximal al tubilor, exprimate prin diminuarea reabsorbtiei fosfatilor, pierdere de bicarbonati, de aminoacizi si o glicozurie neinsemnata. 

Tabloul clinic

Debutul insuficientei renale cronice este in general insidios. Primele si singurele manifestari pot fi poliuria si nicturia. Mai tarziu apare starea de astenie, de oboseala, insomnia si dispneea. Anorexia, gustul neplacut in gura, greturile in special matinale, determina consultul medical. Paloarea care sugereaza o anemie explica prezentarea la hematolog. In stadiul avansat bolnavul sta la pat, prezinta somnolenta, sughit, prurit rebel mai ales la nivelul membrelor inferioare.

Stadiul final se caracterizeaza prin fenomene de insuficienta cardiaca anemie progresiva, echimoze, hemoragii mucoase si gastrointestinale. Pielea este uscata, galbuie, uneori parca ar fi pudrata cu zahar (cristale de uree), halena care se degaja are miros de urina. Se mai constata uneori exoftalmie, scaderea acuitatii vizuale (hemoragii si exudate la nivelul fundului de ochi); diureza scade progresiv. Cu cateva saptamani inainte de moarte se poate instala o pericardita sau o pleurezie fibrinoasa, uneori dureroase, semnificand un prognostic deosebit de grav. Bolnavul va prezenta o stare de dezorientare accentuata dupa care se instaleaza coma si moartea. 

Semne cardio-vasculare 

lnsuficienta cardiaca congestiva este o complicatie frecvent intalnita in cursul insuficientei renale, nu pentru ca insuficiente renala ar fi raspunzatoare de acest fenomen, ci mai ales datorita hipertensiuni arteriale care este o manifestare frecventa a diferitelor nefropatii. La aceasta se mai poate adauga contributia anemiei iar mai tîrziu insuficienta renala severa va interveni direct prin oligurie, dezechilibrul hidroelectrolitic, care va provoca o marire  a lichidelor vasculare si congestie circulatorie, neinfluentata de tratamentul digitalic. Edemul la un renal, in general, este provocat de insuficienta cardiaca sau de catre hipoproteinemie. De la aceasta regula faci exceptie glomerulonefrita acuta si toxemia gravidica. Un edem nedeterminat de insuficienta cardiaca sau hipoproteinemie mai poate fi constatat in cazul necrozei tubulare acute (faza oligurica), sau insuficienta renala terminala in conditiile unei rehidratari excesive.

Participarea insuficientei cardiace la tabloul clinic al insuficientei renale poate fi demonstrata prin raspunsul terapeutic la tratamentele digitalice. Edemul pulmonar este mai accentuat in regiunile perihilare dind, la examenul radiologie, o imagine in aripi de fluture (denumita impropriu pneumonie uremica). Aparitia accentuarii zgomotului II in focarul pulmonarei si a unei stari de agitatie poate sa anunte instalarea unei dispnee paroxistice care sa preintimpina prin administrare de digitala. 

Pericardita uremica, de obicei nedureroasa, dar uneori cu dureri vii, fibrinoasa, este foarte rar insotita de hemopericard sl tamponada a cordului. Frecaturile pericardice sunt aspre si dispuse pe o mare arie a suprafetei precordiale. Semnele electrocardiografice sunt caracteristice.

Hipertensiunea arteriala insoteste totdeauna insuficienta renala intr-un anumit stadiu. Prezenta ei este legata de retentia sodata, de secretia continua de renina. Este o hipertensiune care trebuie combatuta cu atentie pentru ca scaderea presiunii de perfuzie si a fluxului sanguin renal poate inrautati insuficienta renala. Se va tine seama de cefalee, retinopatie, de insuficienta cardiaca, generate de hipertensiunea arteriala, elemente care vor pleda pentru un tratament judicios. 

Semne digestive

Anorexia, sughitul, greturile si varsaturile sunt manifestari comune ale insuficientei renale. Concentratia mare de uree, transformarea ei in amoniac, explica leziunile ulcerative ale mucoasei bucale sau in alte teritorii ale tubului digestiv. Varsatura nu contine in mod obisnuit acid liber, de aceea nu provoaca decat foarte rar alcaloza. Se citeaza diareei, uneori sanguinolente, deosebit de grave. Durerile abdominale sunt provocate de diaree, dar si de o eventuala pancreatita (amilazemia crescuta poate exista insa in absenta pancreatitei).