necroza papilara

Necroza papilara survine atunci cand se produce o infectie grava a piramidelor renale, la un bolnav care prezenta anterior o boala vasculara a rinichilor sau o obstructie a cailor urinare. Aceste eventualitati sunt intalnite la diabetici, in drepanocitoza, alcoolismul cronic si maladii vasculare.
Tabloul clinic se caracterizeaza prin frisoane, febra, dureri lombare sau abdominale, hematurie. Este posibila instalarea unei insuficiente renale acute oligurice, sau anurice. Este posibila insa si o evolutie asimptomatica cand diagnosticul se pune pe baza eliminarii tesutului necrotic in urina si a cliseului radiografie (imaginea in laba de homar).
In absenta unei infectii renale sau a unei obstructii, necroza papilara poate fi produsa de abuzul unei medicatii cronice cu produse care contin fenacetina, precum si alte analgezice. Tabloul evolutiv este acela al unei insuficiente renale lent progresiva.
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
Insuficienta renala acuta este un sindrom determinat de necroza tubulara acuta (nefroza nefronului inferior) care consta in incetarea brusca, completa si potential reversibila a functiei renale.
Include toate formele de anurie acuta, in general secundare unei atingeri acute ale parenchimului renal. Abolirea excretiei renale are la baza leziuni degenerative ale tubilor renali provocate de ischemia renala, actiunea unor agenti toxici sau mecanici.
In general exista doua tipuri de leziuni raspunzatoare de aparitia sindromului: a) o necroza difuza a celulelor tubulare proximale si b) lezarea la intamplare a unor nefroni, lezare provocata de ischemie, cu distrugere completa, limitata insa, a epiteliului tubular, vizibila in zone cu nefroni intacti. Se observa adesea ruperea membranei bazale. In alte imprejurari, nelegate de fenomene severe de ischemie prelungita care provoaca necroze corticale ale rinichiului, glomerulii sunt intacti. Leziunile renale se pot repara daca bolnavul supravietuieste agresiunii extrarenale.
Etiopatogenie NECROZA PAPILARA
Frecvent, necroza tubulara acuta este o constatare obisnuita in cursul unor traumatisme deosebite, sau maladii brutale la care se asociaza starea de soc, sau o vasoconstrictie renala intensa. Fenomenele de colaps vascular, sau de ischemie renala vor intensifica si agrava totdeauna actiunea unor agenti nefrotoxici.
Dintre cauzele cele mai frecvente care pot declansa o insuficienta renala acuta se citeaza: 
- hemoliza si hipertensiunea arteriala in cursul arsurilor intense, interventiile chirurgicale mari (hemoragie si hipotensiune) traumatismele cu zdrobiri musculare (mioglobina cu efect nefrotoxic la care se adauga actiunea vasoconstrictiei si socului), hemoliza intravasculara prin transfuzii incompatibile, socul bacteriemic;
- intreruperea circulatiei renale in cursul unor interventii chirurgicale pe cord, aorta sau vase mari;
- graviditatea prin: placenta praevia, avortul septic, hemoragia postpartum sau eclampsia;
- defervescenta rapida dupa administrarea de salicilat;
-intoxicatii diverse care vor produce o necroza tubulara favorizata de o deshidratare prealabila. Aceste toxice pot fi de satura variatar anorganice, organice, substante medieamentoase, solutie hipertonica de glucoza administrata intravenos, produsi rezultati in vicierea metabolismelor, agenti microbieni si toxinele lor etc.
Dupa sediul,unde actioneaza primitiv diferitele cauze, acestea pot fi impartite in doua categorii: a) cauze cu actiune renala directa care prin efectul lor toxic vor produce o degenerare sau necroza a epiteliului tubular (ex.intoxicatia cu sublimat), apoi obstructia tubilor si consecutiv acesteia cresterea presiunii intracapsulare cu abolirea filtratiei si instalarea anuriei si b) cauze cu actiune pr renala (traumatisme cu stare de soc, hemoragii mari, arsuri intense, hemolize intravasculare etc.),care, datorita reducerii cantitatii presiunii sanguine care iriga rinichiul vor duce la reducerea filtratulul. Circulatia redusa, la care se asociaza si o vasoconstrictie renala (pentru a compensa hipotensiunea arteriala sistemica), va produce fenomene anoxice ale celulelor tubulare, cu degenerari reversibile sau ireversibile.
Fiziopatologie NECROZA PAPILARA
Oliguria sau anuria se produce datorita formarii de cilindri care astupa lumenul tubilor, cilindrurie favorizata, in cele mai multe cazuri si de diminuarea fluxului urinar.
Inlantuirea fenomenelor care vor duce la anurie este urmatoare: ischemia renala acuta produce necroza tubulara. apoi fluxul sanguin renal scade pina la 1/3 - 1/2 din valoarea sa normala in primele zile ale oliguriei. Reducerea filtratiei glomerulare este mai intai consecinta unei vasoconstrictii (interventia aparatului juxtaglomerular si a maculei densa) la care va participa apoi cresterea presiunii interstitiale secundara edemului care reduce la rindul sau fluxul sanguin renal, filtratia glomerulara si lezeaza tubii. Micsorarea filtratului glomerular si a fluxului urinar face ca tubii sa aiba o presiune interioara mai mica ceea ce usureaza colabarea lor de catre presiunea interstitiala crescuta. Din cauza rupturii membranelor bazale, cea mai mare parte din lichidul filtrat la nivelul glomerululul trece in interstitiu.