NOTIUNI DE SEMIOLOGIE
Anamneza: interogatoriul unui hepatic trebul luat foarte amanuntit, varsta si antecedentele personale fiind extrem de importante. Vom cerceta daca bolnavul a avut afectiuni hepatobiliare - in primul rand hepatita epidemica, cu sau fara icter, apoi hepatite prelungite, colici hepatice, colecistita -, sifilis sau tuberculoza. Bolile tubului digestiv pot avea urmari asupra ficatului: ulcerul duodenal, tiflita, apendicita, dizenteria. Unele boli infectioase pot leza ficatul: febra tifoida, pneumonia, scarlatina, septicemiile, supuratiile cronice. Sifilisul poate provoca leziuni hepatice in orice faza a evolutie sale; tuberculoza poate determina leziuni caracteristice. Nu vom omite niciodata sa ne interesam daca pacientul a fost consumator de alcool etilic si in ce masura. La antecedentele personale ne vom informa asupra afectiunilor cardiace (insuficienta a cordului drept, mediastinopericardite), care intereseaza adeseori ficatul. Fiind cunoscut faptul ca multe medicamente au o actiune hepatotropa,vom interoga bolnavul daca a facut tratamente cu aceste substante: derivati de arsen trivalent, salvarsan, fosfor, cloroform. Vom incheia interogatoriul precizand modul de debut al bolii (lent, insidios, brusc), timpul de cand evolueaza si daca evolutia a avut caracter cronic, progresiv sau in crize, cu perioade de acalmie. Tulburarile functionale: tulburarile digestive pe care le putem intaini sunt scaderea apetitului, gust amar in gura, greturi, mai rar varsaturi, senzatia de balonare. Constipatia este un simptom des intalnit, mai ales in afectiunile cu icter; diareea este mai frecventa in bolile insotite de hipertensiune portala. Durerile hepatice sun conditionate de distensia capsulei Glisson sau de interesarea invelisului peritoneal. Semnele nervoase survin in insuficienta hepatica: pacientul se plange de astenie, somnolenta matinala sau postprandiala; in insuficienta hepatica pronuntata, bolnavul devine mult mai somnolent, ajunge chiar in stare de torpoare sau, dimpotriva, devine agitat, delireaza, poate face acte de dementa. Deseori bolnavii hepatici se plang de impotenta sexuala. Semnele hemoragipare apar mai ales in ciroza: epistaxis, gingivoragii, meno- sau metroragii, hematemeza si melena.
Pruritul, care poate sa fie rebel, apare in ictere si in insuficienta hepatica. Urticaria este intalnita in insuficientele hepatice si poate fi un semn de prezumtie in chistul hidatic hepatic. Examenul obiectiv: inspectia generala furnizeaza elemente pentru diagnostic si prognostic. Starea de nutritie este alterata; bolnavii apar emaciati, mai ales la fata si la extremitati. La nivelul mucoaselor si tregumentelor vom urmari coloratia icterica; pe pometii obrajilor se pot observa retele venoase; coloratia rosie a tegumentelor tenare si hipotenare ale palmelor (eritroza palmara) si prezenta unor stelute vasculare pe pielea gatului si a toracelui superior sunt semne de sufcrinta hepatica; uneori, se pot observa elemente purpurice pe tegumente. Edemele vor fi cercetate cu atentie, de multe ori manifestandu-se numai printr-o discreta infiltrare. Cercetarea temperaturii este obligatorie, hipertermia intalnindu-se in multe boli ale ficatului. Inspectia hipocondrului drept poate decela o bombare a acestei regiuni in hepatomegaliile considerabile; bombarea este asimetrica si se deplaseaza simultan cu miscarile respiratorii. Inspectia abdomenului arata deseori o crestere in volum si prezenta unei bogate circulatii colaterale, precum si bombarea ombilicului. Palparea este principala metoda de examinare a ficatului. In mod normal, ficatul poate fi explorat prin palpare numai sub rebordul costal si in epigastru. Palparea ne furnizeaza date asupra marimii ficatului, a consistentei, a suprafetei, a mobilitatii si a sensibilitatii sale la presiune. Se executa in decubit dorsal si apoi in ortostatism. Procedeele de palpare sunt bimanuale si monomanuale. Procedeele bimanuale: bolnavul este culcat in decubit dorsal, tine genunchii flectati, respira linistit si examinatorul se asaza in dreapta lui. Fata palmara a mainilor se plaseaza pe abdomen, cu degetele indreptate spre torace; se deprima usor si succesiv peretele abdominal, apropiind mainile de rebordul costal, in timp ce pacientul este invitat sa inspire mai adanc. Un alt procedeu este acela prin balotare: mana stanga plasata in regiunea lombara dreaptii imprima mici lovituri inainte, in timp ce ficatul e palpat cu mana dreapta. Procedeul monomanual: examinatorul se asaza catre capul bolnavului, incercand sa exploreze marginea inferioara a ficatului cu degetele de la mana dreapta inconvoiate in forma de gheara, in timp ce bolnavul este rugat sa faca miscari respiratorii mai ample. Palparea pune in evidenta o eventuala hepatomegalie. Consistenta este crescuta in ciroza hepatica, ciroza cardiaca, cancer, sifilis si scazuta in degenerescenta grasa, in chistul hidatic, in abcese. Suprafata este neregulata in ciroze, sifilis, cancer si neteda, regulata, in hepatite, ficatul cardiac, degenerescenta grasa sau amiloida, leucemie. Sensibilitatea la presiune: ficatul normal nu este sensibil; este dureros in caz de ficat cardiac, hepatita acuta, cancer, abces, perihepatita; este insensibil in ciroze, chistul hidatic, degenerescenta grasa si amiloida. Dupa palparea ficatului este obligatoriu sa se examineze cu atentie splina si sa se faca un examen atent al abdomenului, precum si al tuturor organelor si aparatelor. Percutia este necesara pentru a stabili corect dimensiunile ficatului si pentru a determina marginea superioara a matitatii hepatice. Mai intai se determina marginea superioara, percutand de sus in jos pe linia medioclaviculara dreapta. Se procedeaza la fel pe liniile parasternala, axilara si scapulara dreapta. In mod normal, limita superioara a matitatii se afla: pe linia parasternala: la marginea superioara a coastei a 6-a; pe linia medioclaviculara: la marginea inferioara a coastei a 6-a; pe linia axilara: la marginea inferioara a coastei a 7-a; pe linia scapulara: la coasta a 10-a. Limita inferioara se afla prin palpare cu ajutorul percutiei superficiale, efectuata de jos in sus spre rebordul costal drept. Distanta dintre limita superioara si cea inferioara ne arata dimensiunile ficatului. Astfel, pe linia medioclaviculara, ficatul masoara 9-11 cm, pe linia parasternala 7-9 cm, iar pe linia axiliara 7-8 cm.