pancreatita cronica

PANCREATITA CRONICA
Definitie: pancreatita cronica este o boala caracterizata prin leziuni cronice, inflamatorii si degenerative, cu evolutie spre scleroza si insuficienta pancreatica, provocata de reducerea sau de disparitia tesutului glandular.
Anatomopatologic, prezinta scleroze mutilante, nodulare, segmentare sau difuze, asociate cu calcificari, afectand sau distrugand pancreasul, exocrin si mai putin pe cel endocrin, avand drept rezultat insuficienta pancreatica exocrina (steatoree, azoteree) si endocrina, ducand la diabet. Pancreatita cronica are doua forme clinice: Pancreatita cronica recurenta, in care episoadele acute, determina leziuni care sc adauga celor preexistente si pancreatita cronica propria zisa, in care evolutia este cronic progresiva, fara crize acute. Se descrie si o pancreatita calcifianta. Forma recurenta are o etiologie asemanatoare pacreatitei acute, pe primul plan situandu-se litiaza biliara. Colecistectomia, adeseori opreste evolutia. Etiopatogenie: pancreatitele cronice sunt de obicei secondare bolilor organelor din vecinatate, ele fiind mai totdeauna asociate cu alte atectiuni. Frecventa este greu de apreciat, datorita incertitudinii diagnosticului in foarte multe situatii, dar dintre afectiunile pancreasului, aceasta este cea mai frecventa; apare mai des la barbati, indeosebi dupa varsta de 45 de ani.
Pancreatitele cronice se asociaza mai ales cu urmatoarele afectiuni: litiaza biliara, angiocolite, colecistopatii, boala ulceroasa, ciroze, hepatite. Destul de frecvent pancreatita cronica cste datorita cronicizarii pancreatitelor catarale din cursul bolilor infectioase (parotidita epidemica, hepatita epidemica, febra tifoida, septicemii); se mai poate transforma in pancreatita cronica si o steatonecroza pancreatica. In aparitia pancreatitelor cronice pot interveni si factori toxici exogeni (cel mai frecvent alcoolismul), toxice endogene (uremie, factori alergici, alimentari), boli de nutritie (diabet, pelagra), carente vitaminice, boli de colagen. Etiologie pe primul plan, se situeaza doi factori: alcoolismul cronic (Franta, Italia, Elvetia, USA), si malnutritia (denutritia proteica), prezenta in Asia si Africa. Simptomatologia pancreatitelor cronice este complexa, ea depinzand atat dc tulburarile functiei pancreatice si de corelatiile morfofunctionale ale pancreasului cu organele vecine, cat si de corelatiile morfofunctionale ale pancreasului cu organele vecine, cat si de tulburarile neuroreflexe; pe de alta parte, pot predomina tulburarile exocrime ori cele endocrine sau pot coexista ambele. Toate acestea realizeaza sindromul pancreatic cronic, constand in:  Manifestari dispeptice: anorexie fata de grasimi, greturi, varsaturi, meteorism, flatulenta, diaree alternand cu constipatie, respiratie urat mirositoare, sialoree. Durerile pot avea un caracter constant, intrerupt de exacerbari, sau crizele dureroase pot alterna cu perioade de acalmie. Crizele dureroase apar neregulat, de obicei in legatura cu pranzuri bogate sau cu consumarea alcoolului. Durerea este localizata in epigastru, caracteristica durere in bara, avand iradieri variate: spre hipocondrul stang, umarul stang, spre stanga coloanei vertebrale, precordial sau in tot abdomenul; criza dureroasa este insotita de paloare, anxietate, transpiratii. Tulburarile metabolismului glucidic pot imbraca fie forma hiperinsulinismului (ameteli, lipotimii, transpiratii reci, senzatie de foame), fie a hipoinsulinismului (cu manifestari de diabet zaharat).  Manifestari generale si la distanta: slabire accentuata (ftizia pancreatica), parestezii, polinevrite, depresiuni nervoase sau stari de agitatie, tulburari psihice. Simptomatologie determinata de suferinta organelor vecine: sindrom solar, cu dureri permanente sau in crize, varsaturi, tendinta la sincopa, stari de colaps; icter mecanic; staza duodenala; hipertensiune portala; simptome cardiovasculare: hipotensiune, tulburari de ritm; simptome pulmonale (bronsite). Examenul obiectiv al abdomenului evidentiaza sensibilitate in zona pancreatico-coledociana, dureri la palpare sub rebordul costal stang si, mai rar, o formatiune transversala pancreatica. Examene de laborator: examenul coprologic arata scaune de fermentatie sau de putrefactie, scaune decolorate, continand resturi alimentare. La microscop se observa grasimi neutre nededublate, cristale de acizi grasi, fibre musculare nedigerate (steatorce si creatoree). Tubajul duodenal obtine un suc duodenal tulbure, care contine elemente inflamatorii; fermenti pancreatici sunt in cantitati scazute. La examenul sangelui se constata mai frecvent o scadere, mai rar o crestere a fermentilor pancreatici. Aceleasi rezultate se obtin si la cercetarea fermentilor pancreatici in urina. Examenul radiologic poate arata: largirea si deformarea cadrului duodenal, marirea spatiului retrogastric, impingerea in sus a portiunii antropilorice, uneori litiaza pancreatica; tot radiologic se pot constata afectiuni asociate: litiaza biliara, ulcer, staza duodenala etc. Ca investigate de laborator mai citam: Bilirubina si Fosfataza alcalina frecvent crescute, cateterizarea canalului pancreatic, testul cu tripeptice si cel cu d-xiloza (urinar). primul patologic al doilea normal in cazul bolnavilor cu pancreatita, colangiografia, angiografia selectiva, ecografia care poate arata edem si calcificari. Evolutia pancreatitei cronice este de lunga durata si depinde indeosebi de afectiunea primitiva sau de afectiunile asociate (care intretin suferinta pancreatica). Pancreatita acuta se poate complica: steatonecroza pancreatica, litiaza pancreatica si coledociana, infectii secundare, diabet zaharat, sindrom de denutritie, osteoporoza. Diagnosticul este dificil. Trebuie sa ne gandim, in primul rand, la o pancreatita cronica in caz de sindrom dispeptic mai ales daca acesta este insotit de slabire si astenie. Diagnosticul este contirmat de examenele de laborator, care deceleaza insuficienta pancreatica. La nevoie, recurgem la probe de incarcarc cu grasimi sau la hiperglicemia provocata. Pentru diagnostic pledeaza: durerea epigastrica aproape permanenta, cu intensificari postprandiale, cu iradicre posterioara sau in hipocondrul stang, durere necalmata de antiacide si anticolinergice, atenuata de pozitia in anteflexie, insotita de pierderea in greutate, de steatoree, in materii fecale, si uneori de prezenta diabetului zaharat. Triada, steatoree, diabet, calcificari pancreatice, este extrem de sugestiva pentru diagnostic. Diagnosticul inferential trebuie sa excluda cancerul pancreatic, bolile cailor biliare. ulcerul gastro-duodenal, hernia hiatala, si colonul iritabil. Prognosticul este in general bun, depinzand de afectiunile asociate, de intinderea si vechimea leziunilor pancreatice. Tratamentul profilactic consta in prevenirea si tratarea corecta si la timp a afectiunilor care provoaca pancreatita cronica. Tratamentul curativ trebuie sa se adreseze atat tulburarilor si simptomelor pancreatice, cat si afectiunilor primitive sau asociate. Tratamentul medical va urmari: crutarea pancreasului printr-o dieta adecvata, combaterea simptomelor si corectarea insuficientei pancreatice. Dupa caz se vor administra: acidifiante (care stimuleaza si secretia pancreatica), colagoge usoare (Colebil, Boldocolin, Peptocolin, Fiobilin). Pentru substituirea deficitului pancreatic se vor administra fermenti pancreatici: Triferment (in doze mari: 4-5 comprimate, de 3 ori/zi, dupa mese) sau mexaze. In caz de dureri si spasme se prescriu antispastice, Procaina, i.v., Procaina in asociere cu Papaverina si Atropina, sedative centrale (Fenobarbital, bromuri). La nevoie, se fac infiltratii paravertebrale cu procaina. In cazurile cu stari febrile se vor administra antibiotice; s-au obtinut rezultate bune si dupa administrarea lor pe sonda duodenala. Tratamentul balnear are efecte favorabile; se recomanda statiunile Slanic Moldova. Sangeorz, Calimanesti, Caciulata. Fizioterapia cu ultrascurte si ultraviolete s-a dovedit deseori eficienta. Tratamentul chirurgical este indicat in caz de litiaza biliara, in pancreatitele indurate ale capului pancreasului insotite de icter si in cazurile de prindere a plexului solar, in care mijloacele terapeutice medicale se dovedesc ineficiente. Sintetizand tratamentul urmareste: dieta de crutare, cu interzicerea definitiva a alcoolului, a meselor copioase si bogatc in grasimi, recomandarea de mese mici si frecvente cu aport mai bogat in proteine, 1,5 (calorii/kg corp), si cu reducerea grasimi lor sub 60 g in 24 dc ore. combaterea durerii prin anticolinergice: Scobutil, Probantin, trei comprimate pe zi, Algocalmin si evitarea opiaccelor. corectarea insuficientei pancreatica cu extracte pancreatice (Triferment, Cotazym, Festal, Nutrizym etc), antiacide si blocante ai receptorilor H2 (Cimetidina si Ranitidina), cu o jumatate de ora inaintea meselor.  tratament chirurgical, in formele cu dureri intense, care nu cedeaza la tratamentul medical corect administrat. Tratamentul chirurgical este uneori necesar si in pancreatitele cronice cu complicate.