PLEUREZIA SEROFIBRINOASA
Definitie: pleurezia serofibrinoasa este o inflamatie acuta a pleurei, caracterizata prin prezenta unui exudat in cavitatea pleurals. Etiopatogenie: Tuberculoza pulmonara reprezinta inca cea mai frecventa cauza (50 -55%). Se presupunea in trecut ca orice pleurezie serofibrinoasa care nu-si dovedeste cauza este de natura tuberculoasa. Se intalneste mai frecvent intre l6 - 35 de ani. Raspunsul violent al seroasei pleurale la infectia tuberculoasa se datoreste, probabil, unui mecanism alergic. Boala este adesea prima manifestare clinica a tuberculozei, aparand in saptamanile sau lunile care urmeaza primoinfectiei. Atingerea pleurala se produce pe cale hematogena si in special prin contiguitate de la un focar pulmonar sau ganglionar. Un rol favorizant il au anotimpul (martie - mai), frigul, umiditatea si bolile care scad rezistenta organismului. In ultimele decenii, paralel cu regresia tuberculozei pulmonare si pleurale, a crescut frecventa altor cauze: in principal, pleurezia canceroasa(25 - 30%); urmeaza pleurezia virala acardiaca (revelatoare ale unui infarct pulmonar ignorat), reumatismala, pleureziile decapitate (decundare unei pneumopatii bacteriene grave, tratata prin antibiotice), pleureziile din colectiile subdiafragmatice (cu sediul in dreapta), secundaie pancreatitelor cronice (in stanga), cirozelor hepatice, colagenozele (in special lupusul eritematos diseminat). Anatomie patologica: pleurezia serofibrinoasa este precedata de obicei de o pleurita. Pleurita este edematiata, eritematoasa si acoperita de depozite de fibrina. Daca procesul progreseaza, se formeaza exsudatul - un lichid clar, de culoare galbena. Foitele pleurale isi pierd luciul si sunt acoperite de membrane de fibrina, sub care se gasesc tuberculi miliari. Procesul inflamator se poate vindeca fara sechele. Uneori, foitele pleurale se unesc, constituindu-se simfize pleurale care pot fi partiale sau totale (fibrotorax). Simptomatologie: debutul este brutal in mai mult de jumatate din cazuri, cu junghi toracic violent, iradiind uneori in abdomen sau umar, exagerat de miscarile respiratorii si calmat de imobilizarea toracelui sau de constituirea lichidului, cu mici frisoane repetate si febra, care in 2 - 3 zile atinge sau depaseste 39°. Uneori, debutul este progresiv, cu semne de impregnare bacilara, febra crescand progresiv. Alteori este latent, exsudatul constituindu-se rara zgomot si fiind descoperit intamplator. In perioada de stare, care dureaza de la 5 zile pana la 3 saptamani, febra este constanta, in platou (39 - 40°), mai rar neregulata, iar junghiul toracic, diminuat sau disparut. Apar dispnee, tuse uscata obositoare, scurta, mai ales cand bolnavul se asaza in pat, si paloare. Examenul fizic prezinta semnele sindromului pleuretic: boltire a toracelui afectat, cu abolirea vibratiilor vocale si a murmurului vezicular, matitate si suflu pleuretic. Punctia exploratoare precizeaza natura lichidului, care este un exudat bogat in albumine cu reactia Rivalta pozitiva, continand numeroase limfocite. Bacilul Koch se gaseste exceptional, insa inocularea lui la cobai poate provoca o infectie tuberculoasa. Examenul radiologic precizeaza existenta si volumul colectiei lichidiene, exsudatul aparand ca o opacitate bazala intensa si omogena, cu partea superioara neprecis delimitata. V.S.H. este constant accelerata; leucocitoza cu polinucleoza apare din primele zile. Forme clinice: Pleurezia serofibrinoasa tuberculoasa este forma cea mai frecventa si apare la adolescenti si, adulti tineri. Este precedata de o primoinfectie sau de semne de impregnare bacilara. In ultimele decenii a crescut frecventa cazurilor la populatia de peste 40 de ani. Debutul este progesiv. Exsudatul este dominat de limfocite, iar bacilul Koch are o frecventa relativa (40 - 20%) la examenul direct, mult inferioara culturii pe mediul Lowenstein-Jensen (100%). In cazurile dificile, punctia biopsie pleurala permite un raspuns rapid. Chiar in cazurile negative, daca bolnavul este tanar si pleurezia trenanta, se instituie tratamentul cu tuberculostatice. Pleurezia care insoteste sau urmeaza pneumonia bacteriana apare fie in prima saptamana de evolutie a procesului pneumonic (pleurezie parapneumonica), fie in convalescent pneumoniei (metapneumonica). Exsudatul este bogat in polinucleare, se poate resorbi spontan, dar uneori are tendinta de a evolua spre empiem. Pleurezia reumatismala apare la copil si adolescent; coexista cu puseul de reumatism poliarticular acut. Exsudatul este redus si confine multa fibrina, albumina si celule endoteliale. Pleurezia neoplazica apare de obicei la un bolnav peste 50 de ani, evolueaza afebril, lichidul se reface dupa evacuare si prezinta celule neoplazice. Adeseori poate fi hemoragica. Prezentam in continuare doua tabele, primul cu diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase tuberculoasa si al doilea cu diagnosticul diferential al pleureziei serofibrinoase tuberculaose. Diagnosticul pozitiv ai pleureziei serofibrinoase tuberculoase