angiocolite

 ANGIOCOLITELE
Definitie: angiocolitele (colangitele) sunt afectiuni inflamatorii ale cailor biliare extra-si intrahepatice. In cele mai multe cazuri, procesele inflamatorii nu se limiteaza la caile biliare, ci intereseaza si colecistul, dand nastere angiocolecistitelor. Etiopatogenie: angiocolitele sunt exceptional primitive. Aproape in totalitatea lor sunt secundare, astfel ca- se poate afirma ca nu exista angiocolita fara o afectiune biliara preexistenta. Imbolnavirea cailor biliare este provocate de cauze diferite: litiaza biliara; cancer al cailor biliare sau al ampulei Vater; compresiuni pe caile biliare prin procese inflamatorii sau tumorale; diskinezii biliare; traumatisme; inflamatii hepatice, colecistice, duodenale, intestinale, pancreatice; interventii chirurgicale pe caile biliare. Staza biliara este totdeauna un factor favorizant. Ca agenti patogeni au fost incriminati colibacilul, enterococul, stafilococul, streptococul, salmonele, precum si germeni anaerobi. Anatomie patologica: procesele inflamatorii ale cailor biliare pot fi acute sau cronice. In angiocolitele acute se intalnesc forme catarale, supurate si gangrenoase.
Simptomatologie si forme clinice: angiocolitele evolueaza acut (in majoritatea cazurilor) si cronic. Angiocolita acuta prezinta triada: febra, durere, icter. Febra debuteaza cu frison puternic prelungit, apoi curba febrila ia un aspect infermitent, cu ascensiuni pana la 41° (febra bilioseptica), dupa care frisoanele se pot repeta, mai ales cand evolueaza spre supuratie. Mai rar, curba febrila poate fi remitenta sau in platou. Durerea imbraca aspectul colicii biliare tipice (intensitate, sediu, iradiere, orar). Rareori lipseste sau are un caracter mai surd. Icterul apare dupa 24 - 48 de ore, este de intensitate variabila si constituie un semn pretios, care indica localizarea procesului infectios. Urinile devin hipercrome. Aceste simptome se insotesc de anorexie, greata, varsaturi, limba saburala si prajita, diaree. Starea generala este alterata, cu prostratie, tahicardie, transpiratii bogate.
Examenul obiectiv arata hepatomegalie, cu hiperestezie si contractura musculara in hipocondrul drept si epigastru. Forma supurata evolueaza cu frisoane repetate si intense, iar febra are oscilatii foarte mari si se instaleaza obligatoriu cu urini brune, bradicardie, stare de somnolenta si tendinta la hemoragii (semne de insuficienta hepatica). Hepatomegalia se insoteste adesea de splenomegalie. Forma gangrenousa prezinta un aspect de gravitate excesiva, cu semnele marii insuficiente hepatice si se complica rapid cu o peritonita gangrenoasa. Angiocolita ictero-uremigena se manifesta cu un icter intens, portocaliu, cu semnele Hmei infectii grave si ale unci insuficiente renale acute: oligo-anurie, uremie si tulburari electrolitice. Angiocolita cronica imbraca tabloul clinic al unei infectii cronice cu evolutie trenanta. Se manifesta cu subfebrilitate intretaiata de ascensiuni termice trecatoare, cu mialgii, artralgii, fenomene flebitice recidivante bolnavul; acuza jena dureroasa in hipocondrul drept, are inapetenta, gura rea, greturi, limba sabulara, constipatie sau puseuri diareice. La examenul obiectiv se constata prezenta unui ficat mare, cu consistenta crescuta si sensibil la presiune. Investigatii complementare. Hemoleucograma indica o hiperleucocitoza de 10 000-20.000, chiar mai mare in forma stipurativa, cu polinucleoza neutrofila de 85 - 90%; viteza de sedimentare a hematiilor este foarte accelerata. Hiperbilirubinemia exista in grade variate; in formele grave apar tulburari de coagulare si enzimatice, cu semne ale insuficintei hepatice. In forma de angiocolita ictero-uremigena se vor adauga uree crescuta, acidoza, hiperkaliemie cu hiponatremie. Examenul urinii evidentiaza cresterea urobilinogenului si prezenta bilirubinei deseori cu semne de atingere renala instalarea oliguriei este un semn de gravitate. Tubajul duodenal este indicat in agiocolitele cronice, cand, la examenul sedimentului din bila B, se constats frecvente leucocite izolate sau grupate, hematii, celule descuamate, mucus. Bilicultura descopera agentul patogen: streptococ, enterococ,colibacil etc. Examenul radiologic se va face in formele cronice, cand poate deccla o litiaza biliara, un neoplasm, modificari de cinetica etc. In formele cronice, precum si dupa vindecarea formelor acute, se vor face investigatii atente pentru a descoperi cauzele care favorizeaza aparitia bolii: cercetarea cailor biliare, a ficatului, a pancreasului, examene gastrointestinale, cercetarea focarelor de infectie. Diagnosticul pozitiv al angiocolitelor are la baza o anamneza atenta, tabloul clinic caractcristic, cu hiperleucocitoza si neutrofilie, si semne de interesare hepatica. Diagnosticul diferential trebuie facut, in primul rand, cu afectiunile febrile: malaria, septicopioemiile si diversele supuratii viscerale, pielonefrita acuta, pileflebita, endocarditele infectioase, abeesele hepatice. Diagnosticul cu forma de abcese hepatice miliare, difuze se confunda cu acelea de angiocolita supurata. Apendicita acuta cu apendicele sus-situat pune, de asemenea, probleme diagnosticului diferential. Evolutie si complicatii: evolutia este progresiva, angiocolitele tinzand sa progreseze intrahepatic si sa dezvolte abcese canaliculare si pericanaliculare. Complicatiile cele mai frecvente si precare sunt abeesele hepatice, la care piocolecistul se asociaza frecvent. Complicatii de vecinatate se intalnesc sub forma de abcese subdiafragmatice, abcese subhepatice, pileflebite si peritonite generalizate sau inchistate. Hepatita cronica si ciroza biliara se inscriu printre complicatiile severe ale angiocolitelor. Propagarea infectiei pe cale hematogena poate sa provoace aparitia unei septicemii sau a unei septicopioemii. Prognosticul este sever, el depinzand de cauzele care au produs staza si infectia si de promptitudinea instituirii tratamentului. Profilaxia consta in depistarca si tratarea tuturor afectiunilor generatoare de angiocolite. Tratamentul care se adreseaza bolii in sine si afectiunile care au determinat-o, este medical si chirurgical. Tratamentul medical se realizeaza prin masuri igieno-dietetice, antibiotice si drenaj al cailor biliare. In formele acute se indica repausul la pat si se va aplica punga cu gheata pe regiunea hepatica. in formele cronice, repausul va fi relativ. Regimul alimentar va fi absolut hidric in primele 24 de ore si se va proceda la o hidratare parenterala. Ulterior, se vor da sucuri de fructc, ceaiuri, zeama de compot nu prea dulce, limonada nu prea dulce, supa de zarzavat strecurata. In zilele urmatoare, pe masura retrocedarii fenomenelor clinice, se pot adauga lapte indoit cu ceai, pireuri de legume, fructe coapte sau rase, cartofi, piscoturi, biscuiti, felii subfile de paine prajita. Antibioticele se vor administra imediat, chiar inainte de rezulatul antibiogramei, urmand ca eventual sa se inlocuiasca ulterior antibioticul cu cel indicat de aceasta. Cand starea bolnavului o permite, tubajul duodenal realizeaza drenarea cailor si permite administrarea antibioticelor pe sonda. Impotriva durerilor se vor administra antispastice, de preferat pe cale parenterala. Tratamentul chirurgical se impune cand mijloacele medicale nu pot opri evolutia spre supuratie sau cand avem dovada obstacolului care intretine infectia.