generalitati despre astmul bronsic

ASTMUL BRONSIC
Definitie: sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizata, variabila si reversibila, a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie si raluri sibilante. Dispneea paroxistica este consecinta a trei factori, care indue bronhostenoza: edemul mucoasei bronsice, hiperseretia si spasmul. Primele doua componente sunt fixe, ultima-labila. Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic, sunt necesare cel putin 3 din urmatoarele 5 criterii: antecedente alergice personale sau familiale, debutul crizei inainte de 25 de ani sau dupa 50, dispnee paroxistica expiratorie si frecvent vespero-nocturna, reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor, tulburari de distribute, perturbari ale volumelor plasmatice si ale debitului expirator (in special scaderea V.E.M.S.). Astmul bronsic, bronsita cronica si emfizemul pulmonr se intrica si constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronica obstructiva nespecifica. Astfel, bronsita cronica se poate complica cu fenomene obstructive si alergice, aparand bronsita astmatiforma. Astmul, ca si bronsita, determina frecvent modificari emfizematoase. Astmul se poate infecta, imbracand aspectul de bronsita astmatica. Aceasta din urma este precedata, intotdeauna, de crize astmatice, in timp ce in bronsita astmatiforma dispneea paroxistica apare dupa o indelungata perioada de evolutie a unei bronsite.
Anatomia patologica releva bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule calciforme numeroase si muschii netezi hipertrofiati. Etiopatogenie: astmul bronsic nu este o boala, ci un sindrom, care dureaza toata viata (bolnavul se naste si moare astmatic), cu evolutie indelungata, discontinua, capricioasa. Are substrat alergic, intervenind doua elemente: un factor general (terenul atopic) si un factor local (hipersensibilitatea bronsica). Esential este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebita la alergene (antigene). Cele mai obisnuite alergene sunt: polenul, praful de camera, parul si scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, oua, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii predispusi (atopici), indue formarea de anticorpi (imunoglobuline); in cazul astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite si reagine. IgE adera selectiv de bazofilele din sange si tesuturi, in special la nivelul mucoaselor, deci si al bronhiilor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celula bazofila bronsica - declanseaza reactia alergica (antigen-anticorp), cu eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori (acetilcolina, histamina, bradikinina) si aparitia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediata. Al doilea factor esential pentru astm, este hipersensibilitatea bronsica fata de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal sa provoace criza de astm (boala a betareceptorilor adrenergici, incapabili sa raspunda cu bronhodilatatie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La inceput criza paroxistica este declansata numai de alergene. Cu timpul, pot interveni si stimuli emotionali, climaterici, reflecsi. In toate tipurile insa, criza apare mai ales noaptea, cand domina tonusul vagal (bronhoconstrictor). Simptome: la inceput, crizele sunt tipice, cu inceput si sfarsit brusc, cu intervale libere; mai tarziu, in intervalele dintre crize, apar semnele bronsitei cronice si ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai putin evidenta. Criza apare de obicei in a doua jumatate a noptii, de obicei brutal, cu dispnee si neliniste, prurit si hipersecretie; alteori este anuntata de prodroame (stranut, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee). Dispneea devine paroxista, bradipneica, cu expiratie prelungita si suieratoare. Bolnavul ramane la pat sau alearga la fereastra, prada setei de aer. De obicei sta in pozitie sezanda, cu capul pe spate si sprijinit in maini, ochii injectati, narile dilatate, jugulare turgescente. In timpul crizei, toracele este imobil, in inspiratie fortata; la percutie - exagerarea sonoritatii; sunt prezente raluri bronsice, in special sibilante, diseminate bilateral. La sfarsitul crizei, apare tusea uscata, chinuitoare (deoarece expulzarea secretiilor se face cu dificultate), cu sputa vascoasa, albicioasa (perlata), bogata in eozinofile (uneori eozinofilie si Tn sange), cristale Charcot-Leyden si spirale Curschman. Testele de sensibilizare sunt pozitive. Criza se termina in cateva minute sau ore, spontan sau sub influenta tratamentului. Exista si manifestari echivalente: tusea spasmodica, coriza spasmodica febra de fin, rinita alergica, eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke. Evolutie si complicatii: evolutia este indelungata, variabila, capricioasa. Forma pura apare la copii si are tendinta sa diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau se instaleaza starea de rau astmatic. Cu timpul, apar complicatii: infectii bronhopulmonare (bronsite cronice, dilatatii bronsice, pneumopatii), emfizem pulmonar, insuficienta respiratorie, cord pulmonar cronic. Forme clinice: se deosebesc astmul bronsic pur, care apare la tineri, cu echivalente alergice, cu interval liber intre crize si astmul bronsic complicat (impur), in care crizele apar pe fondul unor modificari permanente (de obicei bronsita astmatica); se mai descriu astmul bronsic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri cu antecedente alergice familiale, echivalente alergice, interval liber intre crize, in prezenta unor alergene, absenta altor boli pulmonale preexistene, cu teste cutanate si de provocare pozitive (40% din cazurile de astm bronsic), si astmul bronsic intrinsec, care apare dupa 40 de ani, cu putine intervale libere, de obicei ivindu-se in timpul iemii; se asociaza cu tuse si expectoratie mucopurulenta si factori infectiosi (bronsite cronice etc.). In functie de severitatea manifestarilor, se deosebesc asmul cu crize rare si de intensitate redusa, astmul cu dispnee paroxistica, astmul cu dispnee continud si starea de rau astmatic. Starea de rau astmatic se caracterizeaza prin crize violente, subintrante, durand peste 24 - 48 de ore, rezistente la tratament, de obicei fara tuse si expectoratie, cu polipnee, asfixie, cianoza, colaps vascular, somnolenta pana la coma. Apare dupa administrarea in exces de simpati-comimetice (Alupent), sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea brusca a corticoterapiei, suprainfectie bronsica . Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe prezenta a 3 din cele 5 criterii prezentate. Trebuie tinut seama si de echivalentele alergice, testele cutanate si de provocare.
Diagnosticul diferential trebuie sa aiba in vedere astmul cardiac  (dispnee inspiratorie si polipneica, anamneza si semne cardiace de insuficienta cardiaca stanga), dispneea faringiana (tiraj, cornaj), bronsita astmatiforma (episoade bronsitice care premerg cu ani, dispneea paroxistica), dipneea nevrotica (senzatia de lipsa de aer nu are corespondent obiectiv). Prognosticul de viata este bun, dar cel de vindecare este rezervat. Tratament: astmul bronsic raspunde la o gama larga de preparate si proceduri. In general tratamentul a fost expus la bronsita cronica. Si in aceasta afectiune masurile preventive sunt foarte importante. Prima actiune vizeaza combaterea fumatului si propaganda antitabacica. Evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxele respiratorii este o alta masura. Sensibilitatea particulara a bolnavilor la infectii, impune de asemenea evitarea virozelor respiratorii si in primul rand, aglomeratiilor in timpul epidemiilor. Chimioprofilaxia recidivelor bronsitice, in astmul bronsic intricat se realizeaza cu Tetraciclina 1 g/zi, mai rar Penicilina V. S-au incercat si eritromicina, Ampicilina si Biseptolul. Cu acesta din urma s-au obtinut rezultate bune in lunile de iarna. Tratamenul cu aerosoli (Inhaloterapia), este indispensabil in anumite tonne. Se practica 2 - 4 inhalatii pe sedinta, uneori mai mult dar. fara a abuza. Metoda comporta si anumite riscuri, in special inhalarea de diferiti germeni, ceea ce impune folosirea strict personala si pastrarea in stare de sterilitate a aparatului. Principalele droguri folosite sunt si aici betaadrenergicele, anticolinergicele si derivatii metilxantinei. Betaadrenergicele sunt derivati ai adrenalinei care din cauza efectelor secandare (ca si efedrina), nu mai este utilizata astazi. Din generatia a doua se folosesc hoprenalina (Aludrin) si Orciprenalina (Alupent, Astmopent). Superiori acestora sunt derivatii   din   generatia   a   treia:    Terbutalinul   (Bricanyl),    Fenoterolul   (Berotec), Salbutamolul  (Ventolin  si  Sultanol)  si  Clenbutarolul  (Spiropent).   Sunt  folositi   cu precadere in aerosoli dozati. Dozajul corect (4x2 inhalatii/zi) este practic lipsit de efecte adverse cardiovasculare. Sub forma de spray dozat, sunt de intrebuintare curenta. S-a incercat si prepararea tabletelor de Orciprenalina, Salbutamol si Terbutalina, cu doza totala pe zi intre 10-60 mg. Preparatul Ventolin (Salbutamol) pare cel mai util. Ca reactii adverse dupa supradozaj, pot apare tremuraturi, nervozitate, palpitatii, tahicardie si cresterea debitului cardiac si a tensiunii arteriale. Acest manifestari dispar spontan prin reducerea dozei. Dintre anticolinergice, cap de serie este atropina, astazi foarte putin intrebuintata din cauza tulburarilor provocate. In practica s-a impus preparatul Atroveni care nu are efectele secundare ale atropinei. Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic (Berotec sau Ventolin) realizeaza efecte  sinergice  superioare,  fiecarui preparat in parte.  Dintre Xantine  se  foloseste Teofilina si derivatii sai Miofilina si Aminofilina. Au slaba actiune pe cale orala si mai buna pe cale i.v sau ca aerosoli. Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor si anticolinergicelor. Enumeram in continuare diferite preparate si metode folosite in tratamentul astmului bronsic. Dintre acestea Prostaglandinele prezinta numai un interes teoretic iar Cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal) desi nu este bronhodilatator se bucura de un mare credit mai ales ca masura preventiva. Se administreaza inaintea expunerii la alergenul cauzal, cu turboinhalatorul de mana (spinhaler), 4 capsule/zi (20 mg/capsula) la 4-6 ore, s-au sub forma de solutie pentru aerosoli. Zaditenul (Ketotifen) are tot efect preventiv si este administrat sub forma de gelule, oral, 1 mg dimineata si seara. Dintre alte metode si proceduri prezentate pe larg la tratamentul bronsitei cronice enumeram: hidratarea corecta a bolnavului, kineziterapia (cultura fizica terapeutica, gimnastica respiratorie), terapia ocupationala, cura balneara (in special Govora), Speleoterapia (practicata in salin), climatoterapia si mai ales hiposensibilizarea specifica (Imunoterapia). Se folosesc unele preparate retard (antigen si hidroxid de aluminiu) in injectii s.c. la inceput 3 zile, apoi saptamanal si in final la trei saptamani (minimum 3 ani). Autovaccinurile pot da rezultate bune. Se administreaza pe cale s.c, doze subclinice progresiv crescande, din alergenul cauzal (polenuri, praf de camera, fungi, imii alergeni profesionali ca: faina, praful de cereale, peri de animale). Drenajul postural, ventilatia mecanica si dezobstruarea bronsica sunt folosite in anumite bronsiectazii, supuratii bronsice secundare si in general in cazuri speciale. Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace, dar datorita riscurilor ramane o terapie de impas. Se folosesc: Prednison, 1 tableta/zi (5 mg); Superprednol, tot 1 tableta/zi (0,5 mg/tab.); produse retard (Celestone, Kenalog), Sinacten-retard (1 mg la 7 - 15 zile), sub protectie de alcalinc, calicu, K. In tratamentul corticoterapic, doza totala trebuie administrate dimineata, fiind preferabil tratamentul discontinuu (la 2 sau 3 zile) si corticoterapia-retard sau in aerosoli. In general, coticoterapia trebuie rezervata formelor grave; tratamentul continuu se va temporiza, se vor folosi doze minime (30 mg Prednison/zi) - tratament de atac; 5 mg/zi - de intretinere. Antibiotice (se evita Penicilina, fiind alergizanta); de preferinta Oxacilina, Cloxacilina, Tetraciclina, in prezenta semnelor de infectie (dupa schema de la Bronsita cronica); expectorante si mucolitice (Bisolvon, Mucosolvin) - in crize si suprainfectie; sedative slabe (Bromoval, Nervocalm), oxigen - in crizele cu polipnee. Masurile profilaclice vor fi aplicate intotdeauna: evitarea mediului alergizant, a substantelor iritante bronsice - tutun, alcool etc. Tratamentul unor forme particulare: Crize rare fi de intensitate redusa: Miofilin i.v., 1 - 2 fiole/zi; uneori, simpaticomimetice (Alupent, Berotec, Bronhodilatin) in pulverizatii. Astmul cu dispnee paroxistica: simpaticomimeticele trebuie evitate, pcricolul de abuz fiind prea mare; Miofilinul i.v. poate combate dispneea, dar nu previne crizele; desensibilizarea spcifica este obligatorie; cromoglicatul de sodiu, vaccinurile si sedativele minore pot fi utile; corticoterapia trebuie respinsa ca tratament de cursa lunga, dar este necesara cand celelalte droguri s-au dovedit ineficace (doza de atac - 20 - 30 mg; de intretinere - 5 mg). Astmul cu dispnee continua: bronhodilatatoarele sunt inutile, iar Miofilinul ineficace; desensibilizarea speicfica da rezultate indoielnice; corticoterapia ramane medicatia de electie putand sista crizele in 24 de ore. Se foloseste metoda dozelor minime; daca la 5 mg rezultatul se mentine, se incearca suprimarea drogului; daca reapare criza, se reincepe cu doza superioara. ACTH nu este necesar. In functie de situatie, se mai administreaza antibiotice, vaccinuri, sedative, cromoglicatul de sodiu. De obicei acesti bolnavi nu pot trai fara cortizon. Starea de rau astmatic: hemisuccinat de hidrocortizon in doza initiala de 25 - 100 mg i.v., urmat de perfuzii cu 200 - 400 mg/24 de ore, in solutie de glucoza 5%, 2-3 1/24 de ore. Tratamentul parenteral trebuie sa fie cat mai scurt, urmarindu-se scoaterea bolnavului din criza. ACTH (25 - 100 u./24 de ore), este superior, dar poate da accidente alergice. Ca doza de intretinere 5-10 mg Prednison, cu tratament de protectie (K, calciu, antiacide, Madiol, regim desodat). Se administreaza de la inceput antibiotice (nu Penicilina), fluidifiante, diuretice (Ederen), oxigen si in cazuri deosebit de grave, se indica bronhoaspiratie, traheotomie, respiratie asistata. In tratamentul astmului bronsic, antitusivele nu se administreaza decat in cazuri deosebite; sunt proscrise Morfina, opiaceele, tranchilizantele si neurolepticele; se combat abuzul de simpaticomimetice (indue astmul drogatilor) si de medicamente alergizante (Penicilina, enzimele proteolitice etc.).