hipotiroidismul si mixedemul

Hipotiroidismul si mixedemul sunt sindroame clinice determinate de productia insuficienta sau de absenta hormonilor tiroidieni. Cele doua entitati clinice difera intre ele doar ca intensitate, mixedemul reprezentand forma cea mai severa de insuficienta tiroidiana. Mixedemul adultului apare la indivizi de ambele sexe, intre 40 si 60 de ani. Simptomele se instaleaza lent, in decurs de ani, astfel incat afectiunea este sesizata tarziu. Boala debuteaza brusc numai dupa interventia chirugicala pe tiroida, cu extirparea completa a glandei. Bolnavul cu mixedem are o infatisare caracteristica. Datorita infiltratiei tegumentelor cu lichid muco-proteic, fata este impastata, cu pungi la ochi. Parul este uscat si cade. Tegumentele sunt aspre, uscate, de culoare palida-galbuie si reci. Un semn constant intalnit este rarirea sprancenelor la extremitati. La femei, vocea se ingroasa. Temperatura corpului este de obicei scazuta (hipotermie) si bolnavii sunt foarte sensibili la frig. Cordul este marit, iar bataile inimii sunt rare (bradicardie). O alta particularitate a hipotiroidismului o constituie lentoarea psihica, manifestata prin somnolenta torpoare, incetinire a proceselor mintale si greutate in vorbire (bradilalie). Tabloul clinic este completat de dureri de cap, constipatie, dureri musculare, acestea din urma fiind in mod gresit atribuite reumatismului. Tulburarile in sfera genitala constau in menoragii si sterilitatea, la femei, si pierderea potentei si scaderea fertilitatii, la barbat. Etiopatogenie: mixedemul apare cu predilectie in regiunile cu gusa endemica, carenta in iod si substantele gusogene fiind factori favorizanti pentru aparitia sa. Indepartarea chirurgicala totala a glandei duce la instalarea rapida a mixedemului. Insuficienta tiroidiana mai poate fi produsa de leziuni inflamatorii ale tiroidei (tiroidite acute si cronice). In aceste cazuri se pare ca procesul autoimun (prezenta de anticorpi antitiroidieni care distrug tesutul glandular) are o deosebita importanta in producerea sindromului. In ultimii ani au aparut cazuri de insuficienta tiroidiana dupa tratamente cu doze mari de iod radioactiv terapie aplicata in hipertiroidism si, mai ales, in cancerul tiroidian. Mixedemul infantil: la copii, mixedemul imbraca forme diferite de ale adultului, fapt pentru care merita o descriere separata. Evolutia si manifestarile bolii sunt mai severe. Exista doua forme clinice distincte, dupa momentul instalarii hipotiroidismului: mixedemul infantil si mixedemul juvenil. Mixedemul infantil este una dintre cele mai frecvente boli endocrine ale copilariei. In forma cea mai severa, cu absenta congenitala a tiroidei (mixedem congenital), debutul se situeaza in viata intrauterina. Simptomele apar din primele luni de viata. Tulburarile sunt grave, afectand atat cresterea, cat si dez-voltarea somatica si indeosebi dezvoltarea sistemului nervos. Capul este mare, fata inexpresiva, cu aspect de imbecilitate. Pielea este ingrosata, palida, abdomenul balonat, cu hernie ombilicala. Dintii, cariati, prezinta numeroase malformatii. Daca tratamentul tiroidian nu este instituit din timp, leziunile sistemului nervos devin ireversibile. Copilul este cretin si nu creste in inaltime (nanism tiroidian). Dezvoltarea sa este disarmonica, membrele fiind disproportionat de scurte in raport cu trunchiul. Un criteriu pretios de diagnostic il constituie inchiderea tardiva a fontanelelor si aparitia tarzie a nucleilor de osificare. Se mai adauga si alte anomalii, ca disgenezia epifizara, caracterizata prin calcifieri multiple si neregulate ale cartilajelor epifizare. Mixedemul infantil are drept cauze lipsa de iod in alimentatie, excesul de antitiroidiene luate de mama in timpul sarcinii sau absenta congenitala a unor enzime care intervin in formarea hormonilor tiroidieni. Mixedemul juvenil, spre deosebire de cel infantil, apare ceva mai tarziu, in copilarie. Intarzierea in crestere si in dezvoltarea mintala este mai putin accentuata. Mai exista o forma clinica de mixedem, in care punctul de plecare nu este in tiroida, ci in hipofiza, care secreta cantitati insuficiente de hormon tireotrop. Simptomele sunt mai putin manifeste decat in hipertiroidismul primar. Diagnostic: pentru diagnosticul hipotiroidismului se utilizeaza testele specifice explorarii functiei tiroidiene. Metabolismul bazal (normal ± 10%) este mult scazut in mixedem, ajungand la valori de -20% sau chiar -45%. Valorile colesterolului sanguin sunt semnificativ crescute, mergand pana la 300 mg si chiar la 600 mg% (normal =180-220 mg%). Un alt semn distinctiv il constituie aparitia in sange de hematii contractate, cu margini dintate si ondulate. Acestea dispar sub tratamentul tiroidian. Valorile iodemiei scad pana la 1 g/100 ml, iar cele iodocaptarii sunt cu atat mai scazute, cu cat deficitul tiroidian este mai sever. Tratamentul mixedemului este simplu si eficace. La adult se obtin rezultate surprinzatoare. Sub tratamentul tiroidian, mixedematosul isi schimba complet infatisarea, devine mai vioi si isi poate relua activitatea intrerupta. Tratamentul consta in administrarea perorala de pulbere de glanda tiroida sau produse hormonale sintetice: tiroxina sau triiodotironina (aceasta se gaseste in comert sub denumirea de Tiroton). Doza si durata tratamentului sunt apreciate de catre medic de la caz la caz.

HIPOTIROIDISMUL CRONIC BENIGN
Hipotiroidismul cronic benign este o forma usoara de insuficienta tiroidiana, destul de frecventa, dar greu de diagnosticat. Simptomatologia nu are nimic specific, putand fi observata in multe alte afectiuni. Bolnavul este friguros, constipat, se plange vesnic de oboseala, tulburaii de memorie si somnolenta. Se ingrasa cu usurinta, iar tegumentele sunt uscate si reci. Metabolismul bazal este doar uneori scazut. Celelalte teste pentru explorarea functiei tiroidiene pot fi normale. Singura in masura sa precizeze diagnosticul este proba terapeutica cu hormoni tiroidieni. Sub tratamentul tiroidian, bolnavul se simte bine si tulburarile dispar.

GUSA SI CRETINISMUL ENDEMIC
Termenul de gusa endemica se refera la maiirea de volum a glandei tiroide, manifestare intalnita in anumite zone geografice, interesand 10% din populatie. Gusa apare cu predilectie in zonele de munte si de deal. Etiopatogenie: factorul determinat in constituirea gusii este carenta de iod. Hipertrofia glandei tiroide mai este favorizata si de factori alimentari gusogeni - varza, conopida, napi -, de subalimentatie, in special de carenta proteica si de calitatea proasta a apei. Gusa poate fi insotita de tulburari endocrine sau nervoase. Pentru diferitele forme de gusa, St. M. Milcu a propus termenul de distrofie endemica tireopata - denumita prescurtat DET - si le-a clasificat in trei grade sau forme clinice: - in DET de gradul II intra gusile de dereglari endocrine (forma endocrinopata), ca de exemplu gusa cu mixedem sau gusa hipotiroidizata; - in DET de gradul III (forma neuropata) predomina leziunile sistemului nervos central. Aici sunt cuprinse formele cu deficit mintal sever, cu tulburari neurologice si cu suferinte ale organelor. Cretinismul, idiotia mixedematoasa, epilepsia, surditatea, surdomutitatea si tulburarile de crestere (nanism) fac parte din aceasta categorie. Cretinismul endemic prezinta un interes deosebit, datorita severitatii afectiunii. Este o stare morbida congenitala si familiala si se datoreste lipsei de hormoni tiroidieni in timpul vietii fetale. La cretini, gusa nu este obligatorie. Cretinismul se caracterizeaza prin mtarziere in dezvoltarea organismului si, mai ales, prin lipsa de dezvoltare mintala, surditate sau surdomutitate.
Tratament: profilaxia detine primul loc in lupta impotriva gusii endemice si a cretinismului. La noi in tara a existat, inca din 1949, o retea endocrinological care a studiat si a combatut gusa endemica. In prezent, incidenta sa a scazut mult datorita masurilor organizatorice intreprinse. Cel mai eficace mijloc de profilaxie iodata il constituie administrarea de sare iodata in zonele endemice. Iodul mai poate fi dat sub forma de tablete iodate continand 1 mg iodura de potasiu. Alaturi de profilaxie iodata, un rol important il detine ameliorarea conditiilor de viata in zonele cu focare endemice. Tratamentul curativ consta in tratament medical si chirugical. In gusile recente, cu fenomene de hipotiroidism, se da solutie de iodura de potasiu, Tiroxina si Tiroton. Tratamentul chirurgical are indicatii in gusile mari, nodulare, care, crescand, comprima vasele, traheea si nervii din vecinatate.

TIROIDITELE
Sunt afectiuni ale tiroidei caracterizate prin inflamatii cronice sau acute ale glandei, de natura virala sau microbiana. Tiroiditele se clasifica in acute (supurate sau nesupurate), subacute si cronice (de natura tuberculoasa, luetica etc.), in formele acute, tiroida devine dura, dar se deosebeste de cancerul tiroidian prin faptul ca este dureroasa la deglutitie si la palpare. Se insoteste de febra si dureri musculare. In fonnele cronice, durerea este mai putin intensa. Formele acute se trateaza cu antibiotice si cortizon. In tiroiditele cronice se aplica fie roentgenterapie, fie se procedeaza la extirparea chirugicala a glandei.

CANCERUL TIROIDIAN
Este o afectiune endoerina relativ frecventa, aparand indeosebi la purtatorii de gusa. Tiroida este de obicei marita, nodulara, nedureroasa, aderenta la trahee, pe care o comprima atunci cand tumoarea atinge dimensiuni mari. Compresiunea nervului recurent provoaca raguseala, deoarece produce paralizia coardei vocale. Printre fenomenele de compresiune se mai numara si jena la deglutitie, senzatia de tuse, greutatea la respiratie. Pot exista forme de cancer si cu noduli de consistenta moale. Semnul constant si obligatoriu este gusa. Gusa nodulara, cu unul sau mai multi noduli, este suspecta de cancer. Suspiciunea creste cand glanda se dezvolta rapid sau cand, in cazul unei gusi vechi, se constats cresterea brusca a acesteia. Duritatea gusii este de obicei un semn de degenerare maligna. Diagnosticul clinic de cancer tiroidian este doar prezumtiv. Pentru precizarea diagnosticului se recurge la o serie de teste. Cel mai important este testul scintigramei tiroidiene: se da bolnavului sa bea o cantitate anumita de iod radioactiv si se cerceteaza apoi profilul tiroidian, care in mod normal are aspect de fluture; daca pe scintigrama apar noduli reci, adica noduli care nu capteaza iodul, se presupune existenta unei tumori maligne. Diagnosticul de certitudine este dat insa numai de examenul histologic al tesutului tiroidian. Tratamentul cancerului tiroidian este operator si consta in extirparea glandei in totalitate (tiroidectomie totala) si a eventualilor ganglioni cervicali, in caz de metastazare.  In ultimul timp se aplica tot mai mult terapia cu iod radioactiv in doze mari si repetate. Daca tratamentul este instituit precoce, se pot obtine supravietuiri apreciabile, mai ales in formele cu malignitate redusa.

BOLILE PARATIROIDELOR
Patologia paratiroidelor cuprinde doua sindroame: hipoparatiroidismul sau tetania paratiroidiana si hiperparatiroidismul sau boala Reeklinghausen. Ambele sindroame au comun alterari ale metabolismului fosfo-calcic.

HIPERPARATIROIDISMUL (boala Recklinghausen)
Boala se datoreste secretiei excesive de hormon paratiroidian. In 90% din cazuri afectiunea este provocata de un adenom paratiroidian, mai rar de cancer sau de hiperplazia paratiroidelor. Simptomatologie: excesul de hormon paratiroidian duce la cresterea calciului din sange (hipercalcemie si la scaderea depozitelor de calciu si fosfor din oase. In consecinta, se elimina prin urina cantitati mari de calciu (hipercalciurie). Un efect imediat al acestui proces este eliminarea unor cantitati mari de urina (poliurie), cu aspect laptos, insotita de sete mare (polidipsie). La nivelul tesuturilor moi - vase, rinichi, stomac - se depun cristale de fosfat de calciu, care se prezinta la examenul radiologic sub forma de calcifieri. Caracteristica acestei boli este calculoza renala, care se poate complica cu pielonefrita si calcifierea difuza a tubilor renali. In etapa finala a bolii survin demineralizarea scheletului si atrofia oaselor. Apar dureri osoase, eroziuni ale falangelor si osteoporoza craniului. Din cauza demineralizarii, calota prezinta la examenul radiologic un aspect particular, vatuit, datorita opacitatilor dispuse neregulat pe suprafata craniului. La nivelul oaselor lungi apar chisturi si se produc cu usurinta fracturi, bolnavul devenind cu timpul un infirm. Muschii sunt si ei afectati, fapt care se traduce prin oboseala musculara si hipotonie. Diagnostic: prezenta calculilor renali la un bolnav poate sugera existenta hiperparatiroidismului. Examenul radiologic are mare valoare diagnostics, dar numai in faza avansata a bolii, cand apar chisturile, fracturile si osteoporoza. Hiperparatiroidismul poate fi recunoscut totusi mai devreme gratie investigarilor de laborator. Vom prezenta pe scurt cateva dintre ele. Dozarea calciului in sange este prima si cea mai importanta analiza. Se gasesc valori crescute ale calcemiei si concentratii scazute de fosfor sanguin. Excretia urinara de calciu este apreciata prin testul Sulcowitch. Se stie ca dupa un regim alimentar sarac in calciu, eliminarile de calciu in urina sunt in jural a 150 mg/zi. In hiperparatiroidism, valorile sunt mult peste 150. Mai complicat este testul bilantului calcic, care apreciaza diferenta dintre aportul si excretia de calciu in urina si fecale. Bilantul este normal daca omul nu elimina mai mult calciu decat ingera. Cand exista pierdere de calciu prin urina, bilantul este negativ. Tehnica este urmatoarea: se da un regim alimentar care sa contina 150 mg calciu, alcatuit din oua, unt, paine, fructe, ceai, zahar, timp de 3 zile. Inainte de proba se dozeaza calciul in urina din 24 de ore si in fecale. In a patra zi a probei se dau din nou la laborator pentru analiza urina si materiile fecale. Daca eliminarea de calciu este de peste 150 mg, inseamna ca exista pierdere de calciu. O alta proba utilizata in diagnosticul hiperparatiroidismul este clearance-ul fosforului. Tratamentul hiperparatiroidismului este chirurgical si consta in indepartarea tumorii paratiroidiene.