notiuni de semiologie 6

NOTIUNI DE SEMIOLOGIE
Examenul unui bolnav cu afectiune neurologica cuprinde inter ogatoriul, examenul fizic si examene paraclinice.
Interogatoriul trebuie sa cerceteze sistematic simptomele de care se plange bolnavul (durere, tulburari de mers), tulburari sfincteriene, de limbaj si psihice (afectivitate, atentie, rationament, vointa, memorie, orientare in timp si spatiu, comportament). Examenul fizic este examenul neurologic propriu-zis si se face de obicei intr-o anumita ordine. A. Examenul atitudinii bolnavului, al semnelor meningiene si al starii de constienta. Acest examen implica la randul sau: a) Examenul sensibilitatii face necesara colaborarca bolnavului si se incepe cercetand tulburarile subiective, care eventual pot exista: senzatii de intepaturi, furnicaturi, amorteli, dureri spontane etc. dupa care se cerceteaza sensibilitatea obiectiva. Se cere bolnavului sa inchida ochii si se exploreaza succesiv sensibilitatea superficiala (tactila, termica si dureroasa), profunda si complexa. Sensibilitatea tactila se cxploreaza punand in contact tegumentele cu pulpa degetului sau cu o bucata de vata; sensibilitatea dureroasa, intepand tegumentele cu un ac; sensibilitatea termica, aplicand succesiv pe tegumente doua eprubete cu apa calda si apa rece, cerand bolnavului sa comunice imediat senzatia resimtita. Se acorda intotdeauna atentie unei posibilitati de simulare. Sensibilitatea profunda se exploreaza urmarind daca bolnavul percepe vibratiile unui diapazon sau are simtul atitudinilor segmentare. Pentru aceasta se aplica un diapazon care vibreaza pe regiunile osoase proeminente (simtul vibrator) sau se imprima de catre examinator o anumita miscare unui segment de membru al bolnavului (deget etc.) si se cere acestuia sa puna membrul corespunzator de partea opusa in aceeasi pozitie (simtul artrokinetic). Examenul sensibilitatii se completeaza cu cercetarea simtului sterognostic, care consta in recunoasterea unui obiect prin atingere, cu ochii inchisi. Imposibilitatea recunoasterii se numeste asteorognozie. In terminologia neurologica se desemneaza prin anestezie pierderea sensibilitatii, prin hipoestezie diminuarea acesteia, iar prin hiperestezie, accentuarea anormala a sensibilitatii, mergand pana la senzatie dureroasa, adesea cu caracter de arsura.
b) Examenul motilitatii voluntare urmareste depistarea deficitului motor prin studiul miscarilor active si al fortei musculare segmentare. Se incepe examenul cerand bolnavului sa execute miscari de flexie, extensie, abductie, rotatie si se observa daca acestea se executa cu usurinta sau nu. Forta musculara segmentara se cerceteaza cerand bolnavului sa execute miscari, in timp ce examinatorul se opune in efectuarea lor. Modificarile patologice poarta urmatoarele denumiri: pareza (slabire a fortei musculare), paralizie (absenta completa a fortei musculare); hemiplegie (paralizie a unei jumatati de corp), paraplegie (paralizie a partii inferioare a corpului), monoplegie (paralizie a unui singur membru), tetraplegie (paralizie a celor patru membre). Paraliziile se datoresc lezarii caii piramidale sau a neuronului motor periferic. c) Examenul tonusului muscular sc realizeaza cerand bolnavului sa-si relaxeze complet membrul examinat, in timp ce examinatorul mobilizeaza pasiv fiecare membru, cercetand rezistenta musculara si amplitudinea miscarii. Tonusul normal este caracterizat printr-o slaba rezistenta. Se intelege prin hipertonie sau contractura musculara cresterea rezistentei, deci exagerarea tonusului, iar prin hipotonie musculara, diminuarea acestuia. Hipertoniile musculare se intalnesc in leziuni piramidale sau extrapiramidale, iar hipotonia, in leziunile neuronului motor periferic si in leziunile cerebelului,
d) examenul contractiilor si al miscarilor involuntare. Miscarile automate fiziologice - clipitul, pendularea membrelor in mers etc. - sunt diminuate sau abolite in sindroamele extrapiramidale (boala Parkinson). Contractiile si miscarile involuntare apar de asemenea in numeroase boli sub diferite forme: - tremuraturi: boala Parkinson, alcoolism, Basedow, degenerescente, scleroza in placi; - contracturi: tetanie, tumori cerebrale, tetanos; - miscari coreice (miscari involuntare dezordonate, bruste si rapide): coree, hemibalism; - miscari atetozice (miscari involuntare, lente, care se schimba fara incetare): leziuni extrapiramidale; - convulsii tonico-clonice: apar in crizele epileptice. e) Coordonarea miscarilor este facultatea de a pune in actiune mai multi muschi pentru a efectua o miscare. Se realizeaza prin mecanisme complexe, la care participa cerebelul, aparatul vestibular, trunchiul cerebral si scoarta cerebrala. Excitatiile de la periferie, culese de proprioceptorii din muschi, tendoane si articulatii, de receptorii vestibulari si vizuali, informeaza precis despre pozitia corpului in spatiu, stadiul miscarilor si tonusului muscular. In functie de aceste informatii, sunt emise impulsuri care regleaza tonusul muscular in raport cu modificarile echilibrului corpului si cu miscarile in curs de executare. Se studiaza cerand bolnavului sa execute anumite miscari ca: aducerea indexului pe varful nasului, a calcaiului pe genunchi sau executarea rapida de gesturi alternative (miscari rapide de supinatie si pronatie). Tulburarile de coordonare poarta numele de ataxie si pot fi provocate de leziuni cerebeloase. f) Examenul statiunii si al mersului implica nu numai coordonarea miscarilor, dar si echilibrarea acestora. Se examineaza observand bolnavul in ortostatism, pe varful picioarelor sau pe calcaie, precum si caracterul mersului. Mersul are unele caractere care precizeaza adesea diagnosticul. In tabes, mersul este necoordonat, bolnavul aruncand picioarele si lovind pamantul cu calcaiele (mers talonat); in leziunile cerebeloase mersul este de om beat, oscilant, instabil; in hemiplegie, la stadiul de recuperare gamba este rigida, membrul inferior este intins, aspectul fiind de mers cosind; in leziunile neuronului motor periferie, bolnavul stepeaza, gamba fiind ridicata sus, pentru a nu lovi pamantul cu varful piciorului. g) Examenul echilibrului se face in ortostatism, cerand bolnavului sa-si lipeasca picioarele: daca-si pierde echilibrul in timp ce sta cu ochii deschisi, tulburarea este de natura cerebeloasa; daca-si pierde echilibrul numai la inchiderea ochilor (semnul Romberg pozitiv), leziunea este fie vestibulara, fie spinala (tabes, sindrom neuro-anemic etc.). h) Examenul reflexelor comporta cercetarea reflexelor osteotendinoase cutanate, de postura si patologie. Reflexele osteotendinoase se examineaza prin percutia cu ciocanul de reflexe a tendonului, muschiului care provoaca la omul normal contractia muschiului respectiv. Cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt urmatoarele: reflexe ahilian -care consta in flexia plantara a piciorului prin pereutia tendonului ahilian; reflexul rotulian - care consta in extensia gambei pe coapsa prin percutia tendonului cvadricepsului; reflexul bicipital - se examineaza percutand tendonul bicepsului la plica cotului si provoaca flexia usoara a antebratului; reflexul tricipital - in care prin percutia tricepsului in vecinatatea olecranului se produce extensia usoara a antebratului etc. In timpul cercetarii reflexelor, bolnavul trebuie sa fie in relaxare musculara completa. Reflexele osteotendinoase in situatii patologice pot fi exagerate, ceea ce traduce o lezare a caii piramidale, diminuate sau abolite (coma, leziuni de neuron motor periferie, atrofii mari, tabes).
Reflexele cutanate cele mai importante sunt: reflexul cutanat abdominal (contractia muschilor abdomenului prin atingerea peretelui abdominal cu partea neascutita a unui ac) si refluxul cutanat plantar (la excitarea marginii externe a plantei cu un ac apare flexia degetelor). Reflexele de postura se examineaza prin opozitia la punctul de insertie a unui muschi, dupa care se lasa liber. Intinderea lenta produsa din tendinta de a reveni la pozitia initiala declanseaza o contractie a muschiului, care duce la cresterea tonusului postural. Dintre reflexele patologice care apar in leziunile caii piramidale, cel mai cunoscut este semnul Babinski - extensia degetului mare de la picior, cu flexie plantara a celorlalte degete, la zgarierea usoara a marginii externe a plantei. i) Examenul troficitatii permite de asemenea informatii importante. Atrofiile musculare sunt in general de origine periferica (poliomielita). Cand se insotesc de fibrilatii musculare, sunt de natura medulara (scleroza laterala amiotrofica). Alte tulburari trofice de natura nervoasa se pot intalni, la articulatii (tabes) sau tegumente, pielea fiind subtire, lucioasa (leziunile nervilor periferici) etc. j) Examenul limbajului consta in punerea in evidenta a tulburarilor de vorbire. Tulburarile de vorbire pot interesa intelegerea limbajului, afazie (care se caracterizeaza prin imposibilitatea exprimarii si intelegerii cuvintelor), articularea cuvintelor (disartrie) si pronuntarea acestora - disfazia (balbaiala), disladia (imposibilitatea de a pronunta anumite sunete).
16.1.2. EXAMENUL NERVILOR CRANIENI
a) Nervul olfactiv (I), nerv senzorial pentru miros, pomeste din mucoasa nazala. Lezarea se duce la anosmie (pierderea mirosului). Se examineaza dand bolnavului sa recunoasca substante mirositoare neiritante.
b) Nervul optic (II), nerv senzorial pentru vedere, porneste de la retina. Lezarea sa provoaca amauroza (orbire) unilaterala. Se examineaza cercetand acuitatea vizuala, campul vizual si fundul de ochi. c) Nervul oculomotor comun (III), nerv motor care are nucleul de origine in calota pedunculara. Lezarea sa duce la ptoza (caderea) pleoapei superioare, vedere dubla (diplopie), dilatarea pupilei (midriaza), strabism. d) Nervul patetic (IV) nerv motor, cu nucleul situat in calota pedunculara. Lezarea se duce la diplopie prin paralizia oblicului mare. De retinut ca pateticul este singurul nerv din organism care inerveaza un muschi situat de partea opusa nucleului sau. e) Nervul trigemen (V) este un nerv mixt. Nucleul sau motor este In protuberanta, iar cele senzitiv in ganglionul Gasser. Leziunile iritative ale fibrelor sale senzitive produc nevralgia faciala, iar leziunile iritative ale fibrelor sale motorii produc trismusul (inclestarea maxilarelor prin contractura maseterilor). Leziunile distructive ale nervului trigemen provoaca anestezia fetei, a mucoasei bucale si nazale, a corneei, paralizie a muschilor masticatori. f) Nervul oculomotor extern (VI) este un nerv motor, cu nucleul in protuberanta. Paralizia sa duce la diplopie si strabism intern (devierea globului ocular inauntru). Nervii oculomotori (III, IV, VI) se examineaza, cercetand motilitatea globilor oculari, fanta palpebrala, starea pupilelor (reflexele pupilare). g) Nervul facial (VII) este un nerv motor ce asigura inervarea mimicii si a carui lezare provoaca paralizia faciala: fata asimetrica prin $tergerea cutelor fiziologice de pe hemifata de partea leziunii, imposibilitatea incretirii fnmtii si a inchiderii ochiului, comisura bucala mai coborata de partea bolnava. Ca nerv senzorial i se asociaza nervul intermediar Wrisberg, care asigura sensibilitatea gustativa la nivelul celor doua treimi anterioare ale limbii. Lezarea sa duce la tulburari de gust. h) Nervul acusticovestibular (VIII) este un nerv senzorial format din nervul auditiv, a carui lezare produce surditate, si nervul vestibular, a carui lezare produce sindromul vestibular (nistagmus si tulburari de echilibru). i) Nervul glosofaringian (IX), nerv mixt, cu nucleii situati in bulb. Asigura sensibilitatea faringelui si miscarile de inghitire. Leziunea lui provoaca tulburari de gust in treimea posterioara a limbii si abolirea reflexului de fund de gat, prin anestezia fundului gatului si refularea pe nas a lichidelor, care nu mai pot fi inghitite.
j) Nervul pneumogastric (X) este un nerv mixt, al carui nucleu se afla in bulb, important sa deriva in special din rolul reglator vegetativ, paralizia lui putand duce la moarte prin tulburari de ritm cardiac, tulburari respiratorii si digestive. k) Nervul spinal (XI), nerv motor cu nucleii situati in bulb si maduva cervicala. Lezarea sa determina paralizia laringelui, a valului palatin si paraliza muschilor sterno-cleidomastoidian si trapez. 1) Nervul hipoglos (XII) este un nerv motor, al carui nucleu este situat in bulb. Paralizia se duce la hemiparalizia si hemiatrofia limbii, cu tulburari in articulatia cuvintelor, in masticatie si inghitire. Examene paraclinice Examenul clinic care permite adeseori precizarea diagnosticului nu totdeauna este suficient. In aceste situatii, examenele paraclinice sunt indispensabile. Pe langa examenele de uz curent, exista anumite investigatii obligatorii. Dintre acestea, examenul oftalmologic este obligatoriu in orice suspiciune de neoformatie intracraniana. Examenele radiologice sunt de asemenea utile. Radiografia simpla a craniului, de fata si profil, este frecvent utilizata in neurologic. Se prefera insa in vederea precizarii unei eventuale tumori cerebrale fie arteriografia (care consta in injectarea unei substante radioopace in carotida interna, pentru a pune in evidenta arborele vascular cerebral), fie ventriculografia, care se executa prin injectarea de aer in ventriculii laterali prin trepanatie craniana. Un alt examen utilizat curent in investigatia neurologica este electroencefalografia, care consta in intregistrarea, cu ajutorul unor electrozi aplicati in diferite puncte ale pielii capului, a undelor electrice emise de emisferele cerebrale. Se utilizeaza in special in diagnosticul epilepsiei si al tumorilor cerebrale. In sfarsit un alt examen de baza in diagnosticul neurologic este examenul L.C.R. prin punctie rahidiana (sindrom meningian, compresiuni medulare etc.). Punctia rahidiana consta in extragerea, in scop diagnostic sau terapeutic, de lichid cefalorahidian din sacul subarahnoidian. Se practica in orice afectiune a sistemului nervos, cu prudenta la batrani si cardiopati. O contraindicatie categorica este hipertensiunea intracraniana. Deoarece staza papilara este cel mai precoce semn de hipertensiune intracraniana, este obligatoriu practicarea unui examen de fund de ochi inaintea punctiei rahidiene. Pozitia cea mai practica este pozitia sezanda, bolnavul stand calare pe un scaun, cu fruntea sprijinita pe bratele incrucisate pe speteaza scaunului, cu trunchiul bine curbat. In cazuri deosebite, punctia se face culcat, cu flexia puternica a capului si a coapselor pe trunchi. Asistenta trebuie sa mentina aceasta pozitie tinand bolnavul. Punctia se face in spatiul al III-lea, al IV-lea sau al V-lea lombar unde pericolul de a intepa maduva nu mai exista. Locul punctiei se dezinfecteaza cu tinctura de iod. Dupa punctionare, lichidul vine singur pe ac, in picaturi sau uneori in jet (in sindroame de hipertensiune lichidiana). Este preferabil sa nu fie extras cu seringa, ci lasat sa picure circa 10 ml in eprubeta. Dupa punctie, eprubeta sterila, etichetata cu numele bolnavului si examenul solicitat, se duce la laborator. Bolnavul trebuie sa stea linistit in decubit ventral, fara perna, 1 - 2 ore, pentru a evita cefaleea care poate aparea uneori. Punctia suboccipitala (Obregia) se practica in spatiul cuprins intre atlas si occiput, pe linia mediana. Necesita aceleasi materiale, instrumente si dezinfectie. Pozitia este sezand pe scaun, cu capul usor flectat, mentinut de asistenta. Avantajul acestei punctii consta in faptul ca se poate evita cefaleea postpunctionala. Investigarea S.N.C. cu ajutorul izotopilor radioactivi se face prin metoda scintigrafiei cerebrale, utila in diagnosticul tumorilor.