peritonitele cronice

PERITONITELE CRONICE
Sunt inflamatii ale seroasei peritoneale cu evolutie indelungata, cu etiologie variata si cu aspecte anatomo-clinice polimorfe. Dupa etiologia lor exista peritonie tuberculoase si netuberculoase.
PERITONITA TUBERCULOASA
Etiopatogenie: frecventa bolii este destul de mare, aparitia ci presupunand existenta prealabila a unei infectii tuberculoase in organism. Peritonita tuberculoasa apare cu deosebire in perioada de hipersensibilitate din evolutia tuberculozei. Seroasa este insamantata cel mai frecvent in perioada primara si de generalizare limfohematogena a tuberculozei, pe cale hematogena sau limfatica fie de la un focar tuberculos extraabdominal (pulmonar, pleural, osteo-articular), fie de la o tuberculoza ganglionara abdominala, intestinala, genitala, fie chiar prin infectarea directa a peritoneului de la un afect primar sau sancru de inoculare intestinala. In faza secundara a tuberculozei poate aparea peritonita bacilara, prin discminari hematogene tardive (din focare tuberculoase pulmonale, osteoarticulare), prin propagarea limfatica sau prin contiguitate (de la o tuberculoza genitala, intestinala, ganglionara, abdominala). Peritonita tuberculoasa poate sa fie izolata, numai pe seroasa peritoneala, dar poate fi asociata cu interesarea seroasei pleurale (pleuroperitonita) sau sa intercseze mai multe seroase (pleuro-pericardo-peritonita sau poliserozita tuberculoasa). Boala este mai frecventa la femei decat la barbati si apare, mai ales, la adolescenti si adulti tineri, dar nici varsta inaintata nu este exclusa.
In aparitia peritonitei bacilare mai pot interveni si unii factori adjuvanti: lipsuri alimentare, surmenaj, boli infectioase anergizante (tuse convulsiva, rujeola, gripa), tulburari neuroendocrine ale pubertatii. Anatomie palologica: in orice proces tuberculos, la nivelul peritoneului leziunile pot evolua sub aspectele: exsudativ, productiv si fibros, care dau de altfel si denumirile formelor anatomo-clinice: forma ascitica, forma ulcerocazeoasa, forma fibrocazeoasa, forma fibroasa. In forma ascitica, peritoneal este congestionat, cu granulatii tuberculoase diseminate, cavitatea este plina cu un exsudat sero-citrin bogat in fibrina. In forma ulcerocozeoasa se gasesc mase de cazeum, inconjurate de tesut fibros, membrane, bride, infiltrati, ganglioni limfatici mariti (unii cazeificati), ulceratii, fistule, supuratii; ansele intestinale pot fi aglutinatc. In forma fibroasa, fibrina se vascularizeaza si este inlocuita cu tesut colagen, fibros, provocand bride, adcrentc peritoneale, care pot determina compresiuni de organe, ocluzii sau subocluzii. Simptomatologie: aspectele clinice ale pcritonitelor bacilare sunt variate in functie de evolutia lor (acute, subacute, cronice), de forma anatomica (ascitica, ulcerocazeoasa, fibroadeziva) si de localizare (generalizata, localizata).
Peritonita tuberculoasa acuta
Poate sa apara in cadrul unei granulii, al unei poliserozite sau poate fi solitara. Fenomenele generate sunt: stare generala alterata, febra ridicata si neregulata, adinamie, cefalee, transpiratii. Fenomenele locale se manifesta prin dureri abdominale difuze, meteorism, ascita discreta si, de multe ori imbraca aspectul unui abdomen acut. O anamncza atenta va evidentia cxistenta semnclor de impregnatie bacilara cu cateva saptamani mai inaintc: scadere ponderala, oboseala, indispozitie, inapetenta, transpiratii, ascensiuni febrile. Formele acute pot fi uneori localizate: pericecoapendicular sau perihepatic, cu alterarea starii generale.
Peritonita tuberculoasa subacuta
Se manifesta de obicei cu tabloul clinic al pleuroperitonitei (sindromul Fernet-Boulland, iar cand se asociaza si o mediastinita - sindromul Hutinel). La inceput apar semnele de impregnatie tuberculoasa; mai tarziu apar semenele peritonitei si ale pleureziei unilaterale sau bilaterale. Abdomenul se mareste, devine sensibil la palpare, apai semne de ascita; se pun in evidenta si semne de pleurezie, mai des exsudativa. Bolnavul este febril, starea generala putin alterata. Lichidul obtinut prin punctia pleurala sau abdominala cste serocitrin, cu rcactia Rivalta pozitiva; examenul citologic arata predominanta limfocitelor; inocularca la cobai tuberculizeaza animalul; mai rar se poate gasi bacilul Koch pe medii de cultura speciale (Lowenstein).
Peritonita tuberculoasa cronica
Poate sa imbrace diferite aspecte: ascitica, uscata, fibrocazeoasa, adeziva.
Forma ascitica, frecventa la fetele tinere, debuteaza insidios, cu febra usoara, astenie, inapetenta, slabire, greturi, varsaturi, constipatie, diaree; apoi in 2 - 3 saptamani apare meteorismul, urmat de ascita, care devine abundenta (abdomen de batracian); lichidul este un exsudat sero-citrin, bogat in limfocite. Forma uscata, mai des intalnita la copii si la adolescenti, se manifesta prin semne de impregnatie bacilara, dureri abdominale continue, colici, meteorism, sensibilitate la apasare si la decomprimarea brusca. Forma fibrocazeoasa sau ulcerocazeoasa apare mai des la adulti si este mai grava. Faza prodromala este ilustrata de aceleasi semne de impregnare tuberculoasa; apoi starea generala se altereaza progresiv, febra este neregulata, pielea palida, subtire si lucioasa; apar dureri periombilicale, constipatie si diaree, abdomenul se mareste durerile abdominale se accenteaza. La nivelul abdomenului exista zone de sonoritate si zone de matitate (tabla de sah), se palpeaza impastari, formatiuni tumorale neomogene (gatouri). Forma adeziva (fibroadeziva, plastica) este deseori secundara uneia din formele descrise anterior; apar aderente multiple, bride care comprima, tractioneaza sau stranguleaza diferite organe, producand tulburari: staza, constipatie, fenomene subocluzive, ocluzie intestinala. Comprimarile pe nervi provoaca dureri de tip nevralgic. Abdomenul este excavat sau balonat, cu impastari sau cu rezistente localizate sau difuze. Evolutia peritonitei tuberculoase, ca si prognosticul ei nu mai prezinta gravitatea cunoscuta in trecut. Datorita tuberculostaticelor si corticoterapiei, manifestarile clinice sunt mult atenuate, durata suferintei este scurta si vindecarea se obtine in aproape toate cazurile.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe semnele de impregnare tuberculoasa, pe semnele generale si pe simptomatologia abdominala. Antecedentele personale si colaterale, varsta si eventual existenta altor localizari bacilare sprijina diagnosticul. Depistarea bacilului Koch prin insamantari pe medii dc cultura sau prin inoculate la cobai confirma diagnosticul. Diagnosticul diferential in formele ascitice se face prin eliminarea cauzelor care duc la marirea de volum a abdomenului (sarcina, chisturi ovariene etc.) si a ascitelor cu alte determinari (ciroze, insuficiente cardiace, tromboze portale). Profilaxia peritonitei tuberculoase este aceeasi cu a tuberculozei in general: depistarea, izolarea si tratarea tuberculosilor; tratamentul prompt al bolilor anergizante; vaccinarea B.C.G.; asigurarea unor conditii bune de viata, de locuit, de igiena; alimentatie rationala. Tratamentul curativ estc igienic, dietetic, medicamentos, cu agenti fizici si chirurgical. Igienic: repausul la pat se recomanda pana la reabsorbtia ascitei si in tot cursul semnelor de evolutivitate: stare generala alterata, febra, V.S.H. crescuta. Activitatea va fi reluata progresiv, in timp indelungat; camera va fi aerisita permanent; cura climaterica este indicata. Dieta in fazele acute (febra) consta in alimentatie usoara; ulterior, un regim bine echilibrat caloric (3 500 cal.), bogat in proteine. Tratamentul dialogic prevede chimioterapia si antibioterapia tuberculostatica. Streptomicina, Izoniazida (H.I.N.) si PAS sunt medicamente de baza. Se asociaza 2-3 tuberculostatice. In cazuri de rezistenta la acest tratament se mai pot folosi si alte tuberculostatice: Rifampicina, Tebemicina, Fintozid, Nizotin (Amidazin), Viomicina, Tiocarlid, Etambutol. Tratamentul patogenic se realizeaza prin administrarea cortizonicelor in doze antiinflamatorii: Prednison 40 - 60 mg/zi, scazand progresiv pana la 15-20 mg/zi, doza care se rnentine inca 10-15 zile dupa resorbtia exsudatului sau dupa trecerea episodului evolutiv. Tratamentul simptomatic si adjuvant se face cu analgezice, antiemetice, laxative in caz de constipatie, pansamente in caz de diaree; vitaminele C, A, D, complex B, calciu, anabolizante: Naposim, Clortestosteron (Steranabol), Madiol, Nerobolil. Fizioterapia se recomanda numai in absenta leziunilor pulmonale. Se folosesc helioterapia (la mare, la munte si chiar la campie) si actinoterapia locala abdominala, in doze progresive. Tratamentul chirurgical are o indicatie de necesitate in formele cu ocluzie sau fistule.