pancreatita acuta hemoragica

PANCREATITA ACUTA HEMORAGICA
Pancreatita acuta hemoragica este cunoscuta si sub denumirea de pancreatita acuta hemoragico-necrotica, pancreatita acuta grava, pancreatita chirurgicala, drama pancreatica, sieatonecroza pancreatica. Definitie: afectiune a pancreasului cu caracter acut si dramatic, provocata de leziuni edematoase, hemoragice si necrotice. Desi este denumita pancreatita, terminatia ita nu implica o natura inflamatorie, putand surveni in afara oricarui proces inflamator (de exemplu: traumatism, infarct pancreatic). Etiologia este complexa si variaza de la caz la caz. Boala se manifesta intre 30 si 60 de ani, cu o frecventa maxima intre 35 si 45. Factori etiolgici determinanti sunt socotiti a fi: situatii care provoaca refluxul bilei in pancreas; cauze care duc la refluarea sucului duodenal In pancreas; obstrurarea canalelor pancreatice; accidente si leziuni vasculare. Factorii favorizanti sunt: obezitatea, alcoolismul, abuzurile alimentare, litiaza biliara, infectiile cailor biliare, hepalopatiile cronice, diabetul, ulcerul duodenal, apendicita, boli infectioase (hepatita epidemica, febra tifoida). In declansarea suferintei intervin o serie de factori: mesele copioase, excesul de bauturi alcoolice, colici biliare, emotii intense, traumatisme abdominale. Dintre factorii etiologici, pe primul loc se situeaza litiaza biliara, cat si cea coledociana. Apare la femei in proportie de 75 % din cazuri (la care si litiaza biliara detine aceeasi frecventa). Alt factor etiologic important este ingestia acuta sau cronica de alcool. In sfarsit interventiile chirurgicale pe abdomen, traumatismele abdominale si hiperlipidemia joaca un rol etiologic. Patogenie: principalul proces fiziopatologic pe care se bazeaza aparitia pancreatitei acute hemoragice si necrotice consta in activarea fermentilor pancreatici intraglandular, unnata de digestia insasi a glandei (autodigestie). Anatomie patologica: leziunile constatate in pancreas sunt: edemul, hemoragiile, zonele de citosteatonecroza; se mai pot intalni supuratii sau gangrena. De obicei exista doua tipuri de leziuni: edemul si necroza hemoragica. In realitate acestea reprezinta doua stadii cu gravitate crescanda. Edemul apare in formele cu gravitate mai redusa, iar necroza in formele severe. Citosteatonecroza apare in formele cele mai grave. Simptomatologie: debutul este brusc, brutal, cu semne grave, alarmante, cunoscute sub numele de drama pancreatica, sindrom care consta in: dureri epigastrice supraombilicale, de o violenta neobisnuita, sfasietoare, imbolizante, transfixiante, cu iradieri dorsale in stanga sau retrosternal, uneori spre hipocondrul drept. Durerea creste rapid in intensitate, bolnavul sta nemiscat si tipa. Varsaturile preceda sau survin concomitent cu durerea si pot fi alimentare, bilioase, negricioase, hemoragice sau poracee. Abdomenul este balonat, mai pronuntat in etajul superior, si prezinta sau nu o usoara apasare musculara. La palpare se constata o usoara sensibilitate epigastrica sau o sensibilitate mai pronuntata in hipocondrul stang. Initial se instaleaza o retentie de fecale si gaze, pentru ca mai tarziu sa apara un ileus cu peritonita. Din primele ore pana la doua zile se poate instala o stare de soc: facies tras, ochi incercanati, enoftalmie, nas subtiat, transpiratii reci, puls mic si rapid, scaderea tensiunii arteriale (maxim sub 90 mmHg), agitatie si confuzie. Febra este moderata (37,2 - 38°). Principalele simptome sunt durerea cu caracterele ei, greturile, varsaturile si simptomele pleurale. Mai pot apare tulburari de tranzit, dispnee si tahipnee. Examene de laborator: la examenul sangelui se constata hiperleucocitoza, cu valori intre 10 000 si 20 000, cu neutrofilie; hiperglicemie (mai ales in primele 24 de ore). hipercolesterolemie, hipocalcemie. Amilaza sanguina este crescuta in primele ore (pana la 36 - 48 de ore) pana la valori de 800 - 1 000 u. Wohlgemuth sau pana la 500 u. Somogyi, iar in zilele urmatoare scade. Alte investigate de laborator necesare sunt: examenul radiologic care poate evidentia calculii biliari, sau atelectazie pulmonara sau un revarsat pleural; ecografia, care poate arata un pancreas mare de volum, eventual pseudochiste pancreatice si electrocardiograma, care permite diferentierea de un infarct miocardic. Evolutie: in forma supraacuta, evolutia este mortala, prin sincopa, in primele 6 ore. In forma acuta, grava, evolutia decurge in trei faze: faza de debut brutal: apoi, dupa 6-12 ore, faza de ileus paralitic; faza a treia, cu infectie si necroza, care se termina letal in 24 -48 de ore sau dupa 7-8 zile, prin peritonita si stare de colaps. In forma subacuta, dupa o faza dramatica de 1 - 2 zile, persista un fel de tumoare chistica hemoragica. Complicatiile cele mai frecvente sunt de natura infectioasa: abcese pancreatice, abcese subfrenice, peritonita purulenta. In formcle mai prelungite se pot ivi colectii sanguinolente (hematocel pancreatic) si pseudochisturi pancreatice. Se mai poate intaini si un icter prin ocluzie. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe tabloul clinic de drama pancrcatica, insa cu aparare musculara redusii sau absenta, cu balonare si fara aer in cavitatea peritoneala. Examenele de laborator cu hiperdistazemie, hiperdiastazurile si hiperleucocitoza vin in sprijinul diagnosticului. Diagnosticul pozitiv se bazeaza clinic pe durerea severa si constanta din epigastru, cu iradiere posterioara sau in bara, insotita de greturi, varsaturi, febra, tahicardie, hipotensiune arteriala, stare de soc, si uneori usoara aparare abdominala. Simptomele enumerate, evoca o pancreatita acuta hemoragica, mai ales la un bolnav obez, cu litiaza biliara, mare consumator de alcool. Confirmarea o dau investigatiile de laborator. Diagnosticul diferential trebuie facut cu toate afectiunile care dau tabloul de abdomen acut chirurgical: peritonita acuta, pcrforatie gastrica, duodenaia, veziculaia, ileus prin invaginatie, torsiuni de organe, sarcina extrauterina, infarct intestinal. De asemenea, mai ales cand durerea iradiaza ascendent, se impune diagnosticul cu infarctul miocardic. Diagnosticul diferential, trebuie sa aiba in vedere si un ulcer duodenal perforat, o colecistita acuta, o ocluzie intestinala, un infarct mezenteric sau apendicita acuta. Tratamentul profilactic consta in: combaterea obezitatii si alcoolismului; evitarea pranzurilor copioase, a excesului de bauturi alcoolice, a bauturilor reci; tratamentul infectiilor cailor biliare, al litiazei biliare, al bolilor gastroduodenale (ulcer, diverticuli); tratamentul infectiilor acute sau cronice pancreatotrope. Tratamentul curativ este chirurgical sau medical. Un bolnav cu pancreatita acuta hemoragica trebuie internat imediat in spital, sub o riguroasa observatie medico-chirurgicala. Operatia devine necesara in cazul unui esec al tratamentului medical. Repausul la pat este obligatoriu pana la amendarea simptomatologiei clinice si reechilibrarea tulburarilor biologice. Se prefera o camera izolata sau sectia de terapie intensive. Este necesara o punga cu gheata pe epigastru. Aspiratia gastrica continua se face cu ajutorul unei sonde duodenale si se institute din primele momente; se continua 2-4 zile. Pe sonda se poate introduce o solutie de bicarbonat de sodiu 10 g%, cate 100 - 200 ml. Dieta: In primele 4-5 zile se interzice alimentatia pe cale orala. Odata cu normalizarea tranzitului se incepe alimentarea cu lichide in cantitati mici (300 - 400 ml/zi), fara sare. Ulterior se trece la glucide. Medicamente: pentru reducerea secretiei gastrice si pancrcatice se prescrie Atropina, cate 0,5 mg din 6 in 6 ore, in perfuzii cu solutie glucozata 5%. Se mai pot folosi Scobutil, Probantine, Neopepulsan. Dupa trecerea fazei acute, se recomanda solutii cu procaina si extract de beladona, in asociere cu o solutie Bourget. Dupa intreruperea aspiratiei gastrice, se vor administra prafuri alcaline, cate o lingurita de 3 - 4 ore (de exemplu, un amestec de magnesia usta cu carbonat de calciu). Activitatea enzimelor pancreatice va ft inhibata cu anti-enzime: Trasylol, Zimofren, Iniprol. In lipsa antienzimelor se perfuzcaza plasma proaspata, cate 300 - 600 ml/zi, timp de 2 - 5 zile. Pentru combaterea durerii, daca nu a cedat la Atropina si la extractul de beladona, se poate injecta Mialgin sau dolatin; nu se administreaza Morfina. Bolnavul va fi sedat cu Fenobarbital (1-2 fiole/zi) sau cu bromura de calciu, lent sau in perfuzii. La nevoie se pot face infiltratii ale splanhnicilor cu o solutie de procaina, intai de partea stanga, apoi de partea dreapta. Impotriva socului se fac perfuzii cu solutie clorurosodica izotona sau solutie glucozata izotona, pana la 2 - 3 1/zi. Colapsul se combate cu Noradrenaline (2-4 mg la un flacon de solutie glucozata izotona), in perfuzie lenta; la nevoie, se adauga in perfuzic cu hemisuccinat de hidrocortizon. Se vor corecta tulburarile electrolitice sub controlul ionogramei. Diateza hemoragica se combate cu vitamina C, vitamina K, Rutosid, calciu. Tratamentul antiinflamator prevede Prednison (40 mg/zi) sau Superprednol, Supercortizol. Pentru prevenirea sau combaterea infectici se dau antibiotice. Tratamentul chirurgical se instituie cand se agraveaza simptomatologia sub un tratament medical de cateva zile si cand diagnosticul este incert. In general tratamentul urmareste: franarea secretiei pancreatice, prin post absolut minimum 2-4 zile, urmat de alimentatia artificiala administrata pe cale parenterala, cu solutii care contin aminoacizi esentiali si neesentiali, zaharuri si emulsii lipidice, aspiratie gastrica continua, anticolinergice (Atropina, Scobutil, Buscopan, Helkamon), glucagon intravenos, inhibitori ai enzimelor (Trasilol, Iniprol). combaterea socului, in primul prin rand perfuzii de sange sau de plasma (500 - 1000 ml), substituienti plasmatici (Dextran), noradrenalina, dopamina sau corticoizi (Hemisuccinat de hidrocortizon, i.v. 100 - 400 mg/zi). combaterea durerii (morfina este contraindicata), cu Fortral (Pentazocina) sau Petidina (Mialgin), 100 mg i.m. sau s.c, procaina in perfuzii i.v., din solutia 1 % (40 - 100 ml), Atropina, Scobutil etc.  combaterea infectiei cu antibiotice: Ampicilina 1 g la 8 ore, si Gentamicina 80 mg la 8 ore.