Reactivitatea cailor aeriene: testele bronhomotorii

Calibrul bronsic este reglat de sistemul vegetativ; la normali exista un echilibru stabil intre tonusul vagal (constrictor) si cel simpatic (dila- tator). La astmatici acest echilibru se rupe in favoarea componentei bron-hoconstrictoare, fie prin exces al stimulilor parasimpatici, fie prin deficit al tonusului simpatic.  Labilitatea echilibrului vegetativ in AB este oglindita de variatiile calibrului bronsic; o caracteristica a bolnavului astmatic este raspunsul exagerat la factori care determina re­ducerea (hiperreactivitatea bronsica- test bronhoconstrictor) sau creste­rea (test bronhodilatator) diametrului bronhiilor.

Drogurile bronhodilatatorii. Acestea au ca principal efect liza spas­mului musculaturii netede bronsiale, dar la reducerea obstructiei contri­buie si reducerea secretiei de mucus, scaderea turgescentei mucoasei si ameliorarea fortei musculare. Principalele clase de droguri bronhodila- tatoare sunt simpatomimeticele (in ultimii ani au fost sintetizate o serie de medicamente - 3-stimulante foarte eficace, de exemplu, orciprenalina (Alupent), metilxantinele (aminofilina), anticolinergicele (atropina), prostaglandinele (PGF2 a).

La normali, administrarea de bronhodilatatoare are efecte minime (discreta scadere a rezistentei cailor aeriene). La astmatici cu obstructie usoara sau medie, bronhodilatatoarele duc la atenuarea marcata sau la disparitia acesteia: obstructia ventilat orie in astm este reversibila (dese­ori total), spre deosebire de cea din bronsita cronica sau emfizem. Efectul bronhodilatator variaza mult, in functie de tipul substantei, calea de administrare, cantitatea, starea clinica a bolnavului etc. Au fost eviden­tiate reducerea rezistentei la flux, a travaliului ventilator, a hiperinfla- tiei, ameliorarea distributiei intrapulmonare, cresterea debitelor expira- torii. Singurul efect negativ este reducerea usoara a Pa02, explicata prin disparitia vasoconstrictiei compensatorii in teritoriile pulmonare slab ven­tilate si alterarea consecutiva a raportului V/Q (13).

Testele bronhoconstrictorii. Evidentiaza raspunsul arborelui bronsic la factori fizici sau chimici (hiperreactivitate bronsica nespecifica) sau la alergeni (hiperreactivitate specifica). Aceste teste sunt tot mai larg utili­zate in scop diagnostic (clarificarea etiopatogeniei, confruntarea cu tes­tele cutanate si dozarile de imunoglobuline) si pentru conducerea trata­mentului (desensibilizare specifica, corticoterapie, imunosupresie) (14, 20, 21, 24).

Dintre substantele chimice, acetilcolinei (cu derivatii ei) si histaminei — bronhoconstrictoare clasice — li s-a adaugat o serie de alti mediatori, (serotonina, hadikinina, SRS'-A, prostaglandine); s-au realizat progrese in studiul bronhoconstrictiei declansate de factori fizici (frig, iritanti, factori meteorologici) si psihici; s-au publicat recent numeroase studii asupra astmului la efort.

Testul bronhoconstrictor nespecific (TBN) poate fi numai calitativ (evidentierea raspunsului la stimul) sau poate fi practicat cantitativ, stu- diindu-se relatia doza-raspuns prin administrarea unor cantitati crescande de drog (evidentierea unei „doze minime active“ sau a  pragului  de ex­citabilitate bronsica). Bronhoconstrictia obtinuta realizeaza un acces de astm provocat, care nu difera intrunimic de cel spontan: din punct de vedere clinic apar opresiunea toracica, setea de aer, respiratia laborioasa si zgomotoasa (wheezing), ralurile bronsice, iar functional cresterea re­zistentei la flux si a travaliului ventilator, hiperinflatia, scaderea debitelor ventilatorii, alterarea distributiei aerului inspirat, scaderea Pa02; in ca­zurile de bronhospasm sever, se altereaza schimbul gazos si apare hipo- ventilatia alveolara (creste PaC02). Parametrii cei mai frecvent utilizati sunt debitul expirator de varf si VEMS — datorita simplitatii masurarii lor; in studiile noastre au fost puse in evidenta deteriorarea distributiei inspirului unic de oxigen, alterarea transferului alveolocapilar si scade­rea Pa02 in acces (in medie de la 82,5 mm Hg la 75,4 mm Hg) (30) — con­cordant cu scaderea VEMS (r=0,87; p<0,01). Dupa diferiti autori, nivelul la care modificarea parametrului ales este considerata valabila (= test po­zitiv) variaza in limite foarte largi, intre 10% si peste 30%; in consens cu majoritatea autorilor, consideram semnificativa o scadere a VEMS cu 15—20%.

Testul bronhoconstrictor specific (TBS) se efectueaza in mod similar, cu deosebirea ca agentul declansant este un alergen. De regula se utili­zeaza extracte (preparate special comercializate) in aerosoli; alergenul poate fi inhalat si direct (pulberi, vapori etc.), in mediul domestic sau la locul de munca (vezi astmul profesional). Se considera ca bronhospasmul este declansat prin reactie alergica, cand concentratia substantei inhalate este inferioara pragului de iritatie (stabilit in prealabil la bolnavi ast­matici).

Se recomanda inhalarea unei concentratii de alergen care a produs, la testa­rea intradermica, o reactie de cel mult 6—8 mm. Ca si la TB nespecific, masurarea parametrilor functionali va fi dublata de un examen clinic. In cazul TBS este necesara o urmarire indelungata a subiectului (pana la 24—48 de ore) pentru evidentierea reactiei tardive. Eventuala blocare a raspunsului arborelui bronsic cu simpatomimetice, anticolinergice, cor- ticoizi sau cromoglicat disodic contribuie la elucidarea patogeniei reac­tiei (22).

Consecintele functionale ale TBS nu difera de cele ale TB nespecific decat printr-o persistenta mai indelungata. in acord cu alti autori am constatat si noi cresterea rezistentei pulmonare (in medie cu 200%) si scaderea conductantei specifice a cailor aeriene (medie 76%) dupa inhalare la alergeni (fig. 9-VII);datorita cresterii rezistentei scade complianta dinamica (de exemplu, de la 0,127 la 0,058 l/cm H20 = minus 54% — (7) si creste travaliul ventilator (medie 147%) mai ales pe seama celui neelas­tic (crestere medie 280%) — (7).

Validarea ca pozitiv a TBS implica excluderea unei reactii constric­toare nespecifice prin hiperventilatie, reflex vagal, iritatie chimica, impu- rificarea extractului alergenic cu histamina sau eliberatoare de histamina etc. Inaintea practicarii TBS se suspenda administrarea de antihistaminice (cu 24—96 de ore), cromoglicat disodic (24—-48 de ore), metilxantin (12 ore), simpatomimetice (6—10 ore). Ca si testul nespecific, TBS se practica numai la subiecti asimptomatici1, in afara acceselor spontane, fara alte afectiuni majore (de exemplu, insuficienta renala, cardiaca, hipertensi­une) si avand un VEMS normal1. Nu se efectueaza TBS pentru alergeni foarte agresivi (penicilina, ricin). TBS se efectueaza sub supravegherea medicului, intr-un laborator dotat cu trusa de reanimare.