Testele cutanate utilizate pentru diagnostic

   Desi au fost introduse in urma cu un secol, discutiile asupra valorii lor continua si astazi, cauza cea mai probabila a controversei tinea, cre­dem, de impuritatea alergenilor utilizati. Insa si astazi, cand exista alergeni de buna calitate, interpretarea rezultatelor poate varia de la un cerceta­tor al altul, de la un medic practician la altul.

Testele cutanate constituie, in primul rand o tehnica folosita pentru a confirma (sau infirma) datele obtinute prin anamneza; de aceea credem ca orice alergolog trebuie sa dispuna de o buna si completa fisa alergologica. Testarea cutanata utilizeaza o gama larga de alergeni; dintre acestia vor trebui identificati cei mai obisnuiti si apoi sa se faca un ghid, care sa conduca la stabilirea importantei lor relative. Principiul testarii cutanate consta in introducerea in piele (prin intepatura, scarificare sau intradermic) a unui extract de alergen, care la subiectii sensibilizati va produce, in putine minute (obisnuit 10—20'), un eritem local, o papula, sau ambele.

Rezultatul va arata, pe de-o parte, sensibilizarea (sau nu) a subiectu­lui respectiv, iar pe de alta, gradul sensibilizarii.

In decursul anilor au fost utilizate mai multe tehnici de testare cutanata: astazi este preferata tehnica prick-testului (test prin intepa­tura) modificata si tehnica testului intradermic.

In cadrul primei tehnici se pune cate o picatura de alergen si din solutia martor pe antebrat (flexori) si se introduce acul pentru prick-test, tinut paralel cu pielea, cu varful in picatura de alergen (sau control) in stratul superficial al pielii, ridicand-o putin pe aceasta si apoi retragindu-1 (se repeta pentru fiecare alergen); se sterge apoi excesul de alergen.

Tehnica testului intradermic se efectueaza cu o seringa de tuberculina, introducandu-se strict intradermic 0,01—0,02 ml/alergen (numai cei specificati a se putea efectua intradermic).

Citirea testelor se face dupa 10—20 minute; eritemul si papula for­mate se apreciaza dupa un sistem standard.

Noi apreciem astfel:  

Subliniem insa inca o data ca interpretarea oricarui rezultat nu poate fi fa­cuta decat in contextul observatiei clinice.

Intr-un serviciu de alergologie, mediu utilat, se vor gasi urmatorii alergeni:

In afara acestora, trebuie sa existe posibilitatea prepararii fie a unor alergeni indigeni (ricin, alimente, pulberi etc.), fie a unor alergeni speciali (polen de liliac, de crizanteme, cafea, ceai, bauturi alcoolice etc.).

Dupa experienta noastra, testele cutanate prin tehnica prick se pot corela bine cu datele clinice. Astfel testul cutanat de 2+, 3+, 4 + pen­tru polen, Dermatophagoides pteronissimus, peri si epiderme etc., nu ne va oferi erori decat in +8—10% din cazuri, adica 10% rezultate pozitive la subiecti normali (probabil atopici, cu sensibilizare subclinica) si 10 % rezultate negative la bolnavi. Testul cutanat, cu raspuns imediat, va fi influentat nefavorabil de administrarea antihistaminicelor de sinteza, cu minimum 3 zile anterior. Testul cutanat ar putea fi negativ in perioadele cand bolnavul nu e in plina sensibilizare (de exemplu, polen in cursul iernii).

Testul cutanat pozitiv, cu reactie imediata, este datorit interactiunii dintre antigen si anticorpii cutan sensibilizanti IgE, legati de mastocitele tisulare. Moleculele de IgE au o afinitate speciala pentru mastocite si bazofile, intrucat portiunea Fc are structuri speciale pentru atasare la aceste celule, iar locurile receptoare (30—100 000 pe fiecare mastocit) ale celulei au structuri de suprafata capabile sa lege portiunea Fc (Ishizaka si colab.). O molecula de antigen se va lega (sau combina) cu cel putin 2 molecule de anticorpi (IgE) de pe celula; va aparea un fenomen aloste- ric, ducand la modificari structurale in molecula anticorp IgE si, apoi, liberarea de mediatori chimici (in principal histamina), in final papula si eritemul local (Slavin, 104).

De ce pot aparea teste cutanate fals pozitive? In primul rand din cauza preparatelor impure de alergeni, ceea ce va duce la actionarea iri­tantilor nespecifici, cum ar fi: iritanti cu molecula mica (in praful de casa, pene, alimente), care schimba pH-ul si osmolaritatea; apoi, introducerea unei cantitati prea mari de alergen, sau introducerea intradermic a solu­tiei de glicerina peste 6% (in locul testului prin intepatura). Apoi, unele  substante ca morfina, coideina, sau unele alimente (brinza in special) sunt prin ele insile liberatoare de histamina. In plus, o proportie de 5—8% din populatie (pentru altii mai mare) prezinta un demografism pozitiv (depinzind doar de gradul de presiune).

Unii autori (Hagy si Settipane, 47, intre altii) intilnesc (ca si noi) teste cutanate pozitive la subiecti sanatosi, dar acestia vor prezenta in viitor (de peste 10 ori mai frecvent decat martorii) simptome si semne clinice. Fenomenul a fost denumit alergie subclinica. Testele cutanate pot fi uneori pozitive fara nici o simptomatologie clinica si fara posibili­tatea de a le incadra in vreuna din grupele de mai sus; se poate admite ca anticorpii IgE pot fi fixati numai pe mastocitele din piele, nu si pe cele din organul de soc. Testele cutanate pozitive la alergeni alimentari coreleaza numai in 20 % din cazuri cu simptomatologia, mai ales cea de tip imediat (dupa ingerarea alimentului-alergen) si rar dupa cea de tip tar­div, cand e de presupus ca intervin alimente-alergeni predigerate e ce pot aparea teste cutanate fals negative? In primul rand deoarece extractele alergenice pot fi prea slabe, ele nemaiavand valabilitate sau pentru ca scarificarea ori intepatura au fost prea superficiale; apoi, trebuie tinut seama de varsta pacientilor, stiut fiind ca subiectii prea tineri si prea batrini pot avea teste negative, chiar cu simptomatologia clinica pre­zenta.

Testele cutanate sunt de obicei negative in perioada refractara de dupa o reactie anafilactica, timp de 2 saptamani, asa cum se intampla in anafilaxie la intepaturi de insecte (asa-numita anafilaxie prelungita pro- tracted).

Testele cutanate negative la alimente la bolnavi adevarati se explica, credem, prin lipsa unor alergeni veritabili, aparuti in timpul digestiei; experienta lui Spies si colab. (110) referitoare la cele 6 digestii succesive (a 8') ale (3-lactoglobulinei si aparitia a 8 noi antigene ni se par reve­latoare.

Testele cutanate negative la medicamente (anestezice locale, aspirina, substante redioopace) nu trebuie sa-l faca pe alergolog sa excluda sensi­bilizarea la acesti alergeni-haptene. Influenta premedicatiei asupra ras punsului la alergeni va fi discutata la subcapitolul teste inhalatorii de provocare; aici atragem atentia numai asupra corticoizilor suprarenali, care influenteaza sigur reactia tardiva si poate 2—3 zile si pe cea ime­diata (Feinberg si colab.), asupra efedrinei si aminofilinei si isoproterenolului, administrat in aerosoli, care pot influenta testele cutanate.

In concluzie, putem afirma ca testele cutanate sunt o metoda valabila de diagnostic in hipersensibilitatea de tip imediat mediata IgE, daca se tine seama de toate observatiile de mai sus si daca se coreleaza cu datele clinice.

Testele cutanate pot fi pozitive si in cazul hipersensibilitatii imediate, mediata IgG (anticorpi de scurta durata), pentru unele alimente; cazurile sunt insa relativ rare.

Testele cutanate pozitive tardiv, cu alergeni microbieni, sunt discu­tabile. Trebuie luate in consideratie doar testele intens pozitive (+ + + +) sau cele cu reactie ganglionara. Pentru celelalte, experienta lui Swine- ford jr., cu antigeni microbieni polizaharidici, este edificatoare, adica pot aparea teste cutanate pozitive, fara nici o legatura cu boala, reactia cuta­nata fiind o reactie imuna, dar nu specifica pentru sindromul clinic res­pectiv. Testul cutanat pozitiv la tuberculina (ppd) interpretabil si el (pen­tru cantitati de 1 U, 2 U si 5 U), e util a fi luat in consideratie totdeauna, mai ales cand s-a pozitivat in timpul evolutiei unei boli alergice, tratate cu cortizon. Testul cutanat negativ la tuberculina (ppd) in boli anergizante ca boala Hodgkin, leuooza si boala Besnier-Boeck-Schaumann, trebuie luat, dupa opinia noastra, totdeauna in consideratie in diagnosti­cul diferential cu alte sindroame.

Nu vom discuta aici testele cutanate cu alti alergeni microbieni sau parazitari, fiindca nu fac obiectul monografiei de fata.Patch-test-ul va fi descris la capitolul dermitei de contact.