Alergia alimentara si digestiva constituie o dificultate clinica atat din punctul de vedere al diagnosticului, cat si al tratamentului. Inainte de a prezenta unele fapte precise, socotim util a arata intrebarile (uneori si raspunsurile) care persista inca la toate congresele ori simpozioanele de specialitate. In general vorbind, termenul de alergie alimentara se aplica raspunsurilor alergice la alimente, manifestate in afara tubului digestiv (respirator, piele, migrena), iar cel de alergie digestiva (sau gastrointestinala) pentru tulburarile alergice strict digestive.
Prima intrebare se refera la locul exact al alergiei alimentare si digestive in cadrul patologiei digestive. Diagnosticul alergiei alimentare este deseori dificil; anamneza extrem de detailata, dietele cu jurnal si dietele de eliminare sunt de mare ajutor, dar nu pot sa diferentieze alergia alimentara propriu-zisa de intoleranta neimunologica. Deocamdata nu este cunoscut nici un test de laborator (inclusiv testele cutanate) care sa poata pune diagnosticul de alergie digestiva si alimentara. Dr. Sarles credea ca bolnavul de alergie digestiva si alimentara este acela care a fost vindecat macar o data prin suprimarea (excluderea) alimentului si la care reintroducerea alimentului alergen a reprodus sindromul. Desi nu raspunde complet la intrebarile de mai sus, consideram ca definitia Dr. Sarles nu poate fi inlocuita astazi cu altele.
A doua intrebare este urmatoarea: care este frecventa alergiei digestive si alimentare si care sunt criteriile de diagnostic?
In general alergia alimentara este rara (neobisnuita, dupa Golbert — 20); la copil ea nu depaseste 0,3 % din totalul bolilor, incidenta ei scazand cu varsta (Golbert). Rinkel (40), Hafter (citat de Sarles — 20) dau insa o incidenta de 16 sau 17,8%. Gastroenterologii, in general, rezerva un loc redus alergiei digestive, intrucat considera ca atat regimurile de eliminare si de provocare, chiar ca test dublu-orb, nu sunt suficiente pentru a face diagnosticul diferential intre intoleranta digestiva si tulburari alergice autentice; nici existenta antecedentelor personale alergice, nici terapeutica prin antihistaminice de sinteza sau corticosteroizi suprarenali nu constituie argumente majore pentru sustinerea diagnosticului de alergie digestiva.
Cele prezentate mai sus nu au decat rolul de a introduce un oarecare scepticism in gindirea noastra, atunci cand ne gasim in fata unui bolnav diagnosticat sigur ca avand alergie alimentara-digestiva. in cele ce urmeaza ne vom stradui sa redam numai ceea ce apare mai sigur ca diagnostic imunologic si, in raport cu aceasta, unele indicatii terapeutice.
Alergia alimentara-digestiva se prezinta clinic sub forma acuta, forma acuta cu repetitie si cronica; impartirea poate preta la confuzii si de aceea vom reveni cu unele clarificari.
Din punct de vedere imunologic, alergia alimentara-digestiva este o manifestare a tipului I (anafilactic, atopie reaginic dependenta — 8) de sensibilizare, ceea ce insemneaza ca reactia imuna e mediata de unirea dintre alergenul alimentar si reagina. Argumentele in sprijinul acestei idei sunt oferite de testele cutanate pozitive (eritem si edem) si de transferul pasiv pozitiv, la piele, la om si la primatele subumane (Golbert); din cauza riscului de a transfera si virusul hepatitei epidemice la om, transferul pasiv se efectueaza insa rar.
Asa cum se stie, reagina (sau reaginele) constituie clasa de IgE; la unii bolnavi se admite ca intervin si alte imunoglobuline, care au activitate reaginica, de pilda IgG (Parish — 37) sau IgM (Farr, Reid — 39). Dolowitz (12) considera ca alergia alimentara constituie un tip aparte in cadrul reactiilor imune, incadrand-o in tipul V, care poate avea caractere imediate si tardive, putind fi mediata de IgE, IgA si IgG.
Tehnica (Farr — 39) de coprecipitare cu sulfat de amoniu pune in evidenta anticorpi precipitanti, hemaglutinanti si fixatori de complement, fie antialbumina din ser de bou (ca in primele lucrari ale lui Farr), fie contra proteinelor alimentare, in fecale. Este insa neclar rolul exact al acestui fel de anticorpi precipitanti, intrucat, desi Farr i-a gasit mai frecvent la persoanele alergice, altii (Goldstein, Heiner — 22) ii intilnesc atat la persoane alergice (alimentar), cat si nealergice, asa cum s-a observat la copii alergici pentru lapte de vaca, sanatosi sau la cei cu diaree, fara componenta imuna. Este clar demonstrat astazi ca anticorpii precipitanti pot fi gasiti la persoane sanatoase.
In prezent se incearca acreditarea unei teorii mixte si anume ca anticorpii reaginici pot initia patogenia bolii, iar cei precipitanti, care sunt complexe antigen-anticorp cu participarea complementului (aparuti secundar), pot sa continuie injuria tisulara. S-a pus insa intrebarea daca anticorpii precipitanti nu ar putea avea rol protectiv, ceea ce ar reduce argumentarea pentru participarea la injurie a acestui fel de imunoglobuline.
Din punct de vedere clinic, alergia alimentara se poate manifesta prin sindroame extraenterice si enterice, propriu-zise.
Manifestarile extraenterice (alergie alimentara propriu-zisa) sunt reprezentate de urticarie si edem angioneurotic, eczeme (uneori), sindrom anafilactic, tulburari de crestere la copii, sindrom Meniere, purpura, migrena etc. Urticaria si edemul angioneurotic sunt cel mai frecvent intalnite; uneori este vorba despre reactii de tip I, alteori ar fi reactii de tipurile II sau III prin interventia si a unor fractiuni ale complementului.
Intre alimentele alergizante citam: peste, capsuni, fragi, fructe de padure, nuci, creveti, raci, carne (de porc, pasare, vita), lapte, faina etc. Sigur ca totdeauna trebuie eliminata, atunci cand se pune diagnosticul de urticarie imuno alergica alimentara, o cauza obisnuita: paraziti intestinali, medicamente, boli de colagen si boli maligne, hipotiroidismul si alte boli endocrine, stresul, alergia fizica si edemul angioneurotic familial, nealergic, prin deficienta inhibitorului Q-esterazei. Diagnosticul trebuie sa se bazeze pe teste de eliminare si provocare, regimuri de excludere etc.
Heiner si colab. (citati de 20) au descris un sindrom complex care consta din: diaree recurenta, varsaturi, anemie feripriva, bronhopneumo- patie cronica obstructiva cu infiltrate si atelectazie (uneori); testele cutanate si testele de precipitare au fost gasite pozitive pentru lapte, aratand o participare atat a reaginelor, cat si a anticorpilor precipitanti. Sindromul este rar si apare la copilul mic; dupa excluderea laptelui se pot observa remisiuni.
Eczema si dermita herpetiforma au beneficiat uneori de tratamentul prin dieta de excludere (de exemplu, dieta fara gluten), dar cum sustine Golbert (20), nimic nu este prea clar.
Se discuta despre rolul alergiei alimentare-digestive si in unele cazuri de: enuresis, purpura Schonlein-Henoch, migrena, edem idiopatic ciclic, hiperostoza corticala infantila etc.
Sunt descrise si anafilaxii (la lapte, de exemplu), uneori cu deces, dar nu este sigur ca a intervenit o singura cauza si ca aceasta este cea imuno- alergica.
A fost de asemenea descris un sindrom greu de definit, care consta in: iritabilitate, oboseala, cefalee etc., si care ar tine de alergia alimentara; Dolowitz (12) sustine ca un asemenea sindrom ar fi prima manifestare (sau cea latenta) in alergia alimentara.
Sindromul cel mai bine conturat este anafilaxia; reactia este imediata, exploziva si potential fatala. Hipotensiunea arteriala (sau socul), dispneea si cianoza, durerea abdominala, greata, varsaturile si diareea combinate sau nu cu urticarie si edem angioneurotic sunt simptomele cele mai obisnuite. Se pot intilni modificari ale electrocardiogramei (Golbert -— 20;. Cinca si colab. — 7): segment St — T modificat, depresiunea sau inversarea undei T, fibrilatie atriala, tahicardie sinusala sau ritm nodal etc. In aceste cazuri nu este dificil de demonstrat un mecanism rea- ginic, sau unul IgG (tip anafilactic), prin teste cutanate pozitive, transfer pasiv pozitiv si liberare de histamina din leucocite, prin incubare cu alei'genul cauzal.
Alimentele pot fi, ocazional sau profesional, cauza unor sindroame alergice respiratorii: astm bronsic sau rinita aperiodica. Se cunosc bine astmul brutarilor si al morarilor, care poate avea o incidenta de circa 2 % in unele colectivitati (Paun si colab. — 34), cu alergen principal faina de grau si mai rar de secara sau porumb sau astmul bronsic la ricin, prin ingerare, dar mai ales inhalare (peste 1,9%) in unele colectivitati de cultivatori de ricin (N. Gh. Lupu si colab. — 30), cafea neagra, oleu de bumbac si cartofi. Se discuta daca alergenii sunt ricinul sau cafeaua, ca atare, ori acidul clorogenic, mai ales daca tinem seama ca ingerarea alimentelor coapte nu produce tulburari.
Alergia acuta digestiva pune probleme medico-chirurgicale, cele mai frecvente cazuri fiind prezentate de chirurgi si experimentatori: apendicite acute, colecistite acute, peritonita alergica (Schwartz-Young), infarcte colice (fenomen tip Schwartzman-Sanarelli sau sindrom Reilly), epiploite alergice (Sosagallardo si colab. - 44). Diagnosticul se bazeaza pe o anamneza amanuntita, care incrimineaza alimente reputate a fi alerge- nice si edemul local cu eozinofilie tisulara si sedarea uneori a crizelor dupa administrare de adrenalina sau antihistaminice de sinteza. Totusi, rezolvarea este mai des chirurgicala.
Alergia acuta cu repetitie se manifesta prin durere paroxistica, apa- rand saptamanal sau lunar, insotita de greata, varsaturi etc. In general este vorba despre un alergen ingerat ocazional, sau frecvent, dar care nu declanseaza tulburari decat in prezenta unor factori favorizanti. Alergenul mai frecvent incriminat este laptele de vaca, mai ales la copil. Practic, o anamneza care sugereaza alergia la lapte de vaca este prezent^, dar nu reiese prea clar cata exagerare exista in declaratia de alergie alimentara a parintilor anxiosi.
Laptele de vaca contine 5 proteine si anume: beta-lactoglobulina, caseina, alfa-lactalbumina, serumalbumina bovina si gamaglobulina bovina, cea mai alergizanta fiind beta-lactoglobulina. Alergenul lapte de vaca stimuleaza producerea de anticorpi din grupele IgA, IgE, IgG si IgM, ultimii (IgM) revenind la normal dupa tratament.
Desigur, trebuie diferentiata intoleranta la lactoza (umana sau bovina) de alergia la lapte. Intoleranta la lactoza la copilul mic este o conditie trecatoare, insa poate fi intilnita si la copilul mare, mai ales daca acesta prezinta o sechela de gastroenterita (cu diaree apoasa persistenta) (Norman — 33). Pentru 1/3—1/2 din subiectii sensibilizati la lapte de vaca, anticorpii IgE fata de beta-lactoglobina pot fi demonstrati fie prin test cutanat (33), fie prin metode radioizotopice; la unii bolnavi sensibilizati, anticorpii sunt de tip IgG (Parish — 37). A fost descrisa si o sensibilizare acuta, sau acuta cu repetitie la peste, specifica unui tip de peste (uneori este suficient numai mirosul de peste fript); anticorpii sunt IgE, rar IgG. Sensibilizarea prin inhalatie la alergen lapte fiert nu pare sa se confirme, sau anticorpii nu sunt IgE (Norman — 33).
Ne-am oprit mai mult asupra alergiei la lapte si a alergiei la peste, pentru ca acestea sunt mai frecvent incriminate.
Alergia cronica digestiva a fost sistematizata (dar nu acceptata ca atare de toti) de catre Rinkel (40) si impartita in doua tipuri principale: alergia alimentara fixata si alergia alimentara ciclica (fig. 1-IX). Alergia alimentara fixata apare totdeauna dupa reintroducerea alimentului, chiar daca acesta fusese omis timp de 2 ani; singurul tratament este excluderea lui.
Alergia alimentara ciclica se manifesta numai daca alimentul alergizant este frecvent ingerat. Rinkel descrie 9 stadii in evolutia alergiei alimentare ciclice.
Chiar daca schema propusa de Rinkel pare a fi prea rigida, ea aduce in discutie doua fapte, care probabil sunt reale si anume: relatia dintre incidenta alergiei alimentare-digestive si frecventa ingerarii alimentului posibil alergizant si toleranta innascuta, modificata sau nu de factori digestivi concomitenti.
Adaugam ca schema poate aduce ameliorari sau vindecari, prin regimurile propuse, adica: regimuri rotatorii si regimuri de excludere (vom reveni la capitolul tratament).
Grogan (26) considera ca manifestarile alergice gastrointestinale pot fi atribuite expunerii directe a suprafetei intestinale la alergen, intrucat celule plasmatice, producatoare de IgE, au fost demonstrate in mucoasa si ganglionii limfatici regionali ai tractului digestiv, la fel ca si la nivelul tractului respirator.
Experimental, Pollard si colab. (35) au descris, cu ajutorul examenelor gastroscopice, dupa expunere la alergen, leziuni ca: edem si hiperemie n 33,2 % din cazuri, cu aparitia de simptome cutanate, nazale, pulmonare, urinare si oculare. Comitetul alergologilor americani pentru teste de provocare nu a avizat favorabil testul Green, dupa un studiu dublu-orb pe timp de 2 ani.