despre migrena si tratamentul migrenei

Migrena se caracterizeaza prin crize de cefalee care survin periodic si sunt precedate de simptome prodromale senzoriale si digestive tipice: tulburari vizuale, greata, varsaturi, vertij, fotofobie. Cefaleea este unilaterala, rar bilaterala. La inceput pulsatila, devine mai tarziu continua. Ea este rezistenta la medicatia antalgica obisnuita.

S-a demonstrat ca migrena este consecinta unor tulburari de circu­latie sanguina din teritoriul vaselor arteriale cerebrale, in care se disting doua faze: in faza initiala, care corespunde clinic simptomelor prodromale senzoriale, are loc o vasoconstrictie arteriala. In faza urmatoare, ea este urmata de o vasodilatatie puternica a arterelor craniene si in special a ramurilor carotidei externe, care determina cefaleea. Ulterior se insta­leaza un edem care explica prelungirea durerii si ineficacitatea unor pro­duse terapeutice vasoconstrictoare administrate in aceasta faza. Modifi­carile descrise sunt consecinta eliberarii unor substante organice farmaco­logic active. Astfel in faza prodromala are loc o eliminare crescuta de serotonina de la nivelul trombocitelor (Hilton-Cumings), care produce vasoconstrictia initiala; urmeaza apoi o perioada de excretie marcata de serotonina (Sicuteri, Lance), cu scaderea importanta a nivelului ei seric, fapt care determina vasodilatatia din faza urmatoare a crizei dureroase. Efectul vasodilatator si edemul din faza tardiva a migrenei este accentuat prin interventia bradikininei si prostaglandinelor. Efecte similare in de­clansarea migrenei are tiramina, o hidroxifeniletilenamina care provine din decarboxilarea enzimatica a tirozinei. Ea poate fi introdusa in organism prin alimente cum sunt brinzeturile fermentate, ciocolata, pestele (heringi), vinatul, bauturi alcoolice sau poate avea o origine endogena, pornind de la tirozina. Tiramina, un simpaticomimetic foarte activ, pro­voaca vasoconstrictia urmata de vasodilatatie puternica. Migrena tiraminica se explica prin actiunea farmacodinamica a acestei substante.

Pe langa mediatorii chimici aratati, in declansarea migrenei participa factori multipli: disfunctii hormonale genitale (la femei), tensiuni ner­voase, stari depresive, hipoglicemie, retentie hidrica, tulburari hepatobiliare. Ereditatea are un rol incontestabil, in numeroase cazuri migrena avand un caracter familial.

Existenta unor factori alergici in migrena a fost evocata inca din 1914, de Lesne si Charles Richet. Notiunea a fost preluata si sustinuta de Pasteur Vallery Radot, Pagniez, Nast, Müller, Raulston si mai ales de Vaughan.

Unele greutati privind demonstrarea in practica a caracterului aler­gic al unei migrene au determinat la inceput numeroase controverse pri­vind realitatea acestor forme de migrena. In prezent, ca urmare a numeroase cercetari si observatii prin care s-a demonstrat rolul sensibilizarilor alergice la alimente, pneumalergeni (Vaughan, J. Blaumontier, Kallos), Candida albicans (R. Wolfromm), medicamente (Urbach), hormoni esterogeni si piramina (G. F. Bonet), ideea unui mecanism alergic in migrena este acceptata.

In practica, pentru determinarea caracterului alergic al migrenei se invoca argumente de ordin clinic si biologic.

Clinic s-a urmarit existenta unui teren alergic, coexistenta altor ma­nifestari alergice si a antecedentelor personale si familiale alergice. Sta­tisticile prezinta cifre discordante privind frecventa manifestarilor aler­gice la migrenosi; unii constata o frecventa ridicata a acestora (Selbi, Lance — 35% fata de 29% la martori), in timp ce altii gasesc diferente nesemnificative (Hecan si Berqwist). Recent Fr. Speer atrage atentia asu­pra coexistentei la migrenosi a unor semne clinice evocatoare pentru ma­nifestari alergice asociate: congestii nazale, eruptii urticariene, eczema, dureri abdominale.

Frecventa migrenei la alergici a fost studiata mai putin. Glaser si Freeman semnaleaza o proportie crescuta a migrenei la alergici, fapt contestat de Schwartz. Este recunoscuta insa unanim frecventa crescuta a migrenei in polinoza. La femei, crizele de migrena ritmate de menstrua­tie pot avea la baza un mecanism alergic prin sensibilizare la hormoni estrogeni.

Este posibila existenta unui teren comun in alergie si migrena. Astfel anumite conditii etiologice generale, cum sunt factorii genetici (mamele copiilor atopici sufera intr-o proportie mare de migrena), constitutia hipostenica, reactivitatea vasculovegetativa constitutionala (rau de transport, vertij) sunt comune celor doua imbolnaviri.

Declansarea crizelor de migrena dupa ingerarea de alimente sau medicamente, testele cutanate pozitive si rezultatele terapeutice favorabile obtinute prin hiposensibilizarea specifica la acesti alergeni constituie argumente hotaratoare in aprecierea etiologiei alergice a migrenei. Interpre­tarea lor se face cu mult discernamint, cunoscut fiind faptul ca in cazul migrenei declansate de medicamente sau alimente pot fi invocate si alte mecanisme, cum’ sunt eliberarea de medicatori chimici si tiramina. Rezul­tatele favorabile obtinute prin hiposensibilizarea specifica se vor com­para cu cele obtinute prin placebo.

Prin probe de provocare si supradozarea alergenilor in timpul cure­lor de hiposensibilizare specifica s-a demonstrat, cvasiexperimental, in unele cazuri posibilitatea provocarii cefaleei la om prin conflict antigen-anticorp.

Criteriile biologice completeaza datele clinice. La inceput s-a insistat asupra valorii eozinofiliei sanguine, a rezultatelor pozitive la testele cuta­nate cu diferiti alergeni, insotite de reactii de focar sau sistemice pre­cum si a reactiilor de eliminare si provocare. Desi aduc date pretioase in sprijinul etiologiei alergice, niciuna din metodele amintite nu are o specificitate absoluta. Eozinofilia variaza si in alte conditii decat alergia. Testele cutanate la alimente si medicamente dau rezultate neconcludente. Nici alte probe, cum sunt testul de leucopenie provocata, testul latex-histamina, testul de degranulare a bazofilelor nu au adus o contributie prac­tica deosebita.

Diagnosticul migrenei alergice se bazeaza pe simptomatologia carac­teristica, pe datele obtinute prin utilizarea tuturor metodelor de diagnostic alergologic si pe confruntarea acestor date cu datele clinice. in practica se folosesc teste cutanate la diferiti alergeni (alimente, pneumaler­geni, microbi etc.), teste de provocare si probe paraclinice. Proba tera­peutica de hiposensibilizare specifica completeaza si confirma datele exa­menului clinic si de laborator. in lipsa unor probe cu valoare absoluta, se urmareste corelarea datelor obtinute prin diverse metode de inves­tigatie.

Studiind, din punct de vedere alergologic, in serviciul nostru 30 de cazuri de migrena alergica, am constatat urmatoarele: aproximativ 90% din ele sunt la femei intre 25 si 30 de ani. Cele mai frecvente cauze de­clansatoare sunt alimentele (53% din cazuri) si menstruatia (33% din cazuri). La 77% din aceste cazuri, testele cutanate la hormoni estrogeni sunt concordante cu datele clinice, in timp ce pentru pneumalergeni aceasta concordanta scade la 14%. Testele cutanate si de provocare pentru alimente sunt neconcludente. Proba terapeutica de hiposensibilizare spe­cifica este concludenta in 77% din cazuri pentru hormoni estrogeni si numai in 17% din cazuri pentru pneumalergeni.

Tratamentul migrenei alergice este asemanator cu acel al celorlalte tipuri de migrene. Medicatia poate fi grupata in doua grupe mari: medi­camente simptomatice cu efect in criza dureroasa si medicamente de fond ale perioadei de latenta.

Medicatia in criza se bazeaza pe antiserotoninice de sinteza care simu­leaza unele actiuni vasculare ale acesteia, cum sunt derivatii metisergidei (Desseryl), pizotifenul, unele antihistaminice de sinteza cu actiune antiserotoninica (Cyproheptadina), periactin (Peritol), fenotiazinice (Romergan). La acestea se pot adauga antidepresoare, dibenzazepine (Diazepam), imipramina (Tofranil). Asocierea de cofeina si ergotamina (Cofedol) este utila in perioada de debut a crizei.

Terapia de fond cuprinde blocanti ai betaadrenoreceptorilor (Propranolul), blocanti ai reflexelor vasomotoare centrale: clonidina (Catapresan), derivati de tartar de ergotamina. Fiecare din aceste medicatii are efecte limitate si da fenomene secundare nedorite. Tratamentul de hipo­sensibilizare specifica este indicat in cazurile in care se poate depista alergenul. S-a propus si hiposensibilizarea nespecifica cu peptona in migrene postalimentare.

Un regim alimentar nu prea restrictiv dar lipsit de alimente bogate in tiramina completeaza celelalte masuri terapeutice. Alte mijloace tera­peutice ajutatoare, cum sunt: colagogele, tubajele duodenale periodice, corectarea hipo- sau hiperclorhidriei gastrice s-au dovedit utile.

Migrena este o entitate nosologica clinic bine individualizata. Meca­nismul fiziopatologic este destul de bine cunoscut; nu se cunoaste inca factorul primordial, care initiaza aceasta reactie particulara a organis­mului.

Relatiile migrenei cu alergia pot fi dovedite in multe cazuri. Sensibi­lizarile mai frecvente sunt la alimente, medicamente, pneumalergeni, mi­crobi si paraziti criptogamici. Este posibil ca in migrene sa se elibereze mediatori chimici comuni cu aceia din reactiile de hipersensibilizare, dupa cum este posibil ca eliberarea acestora sa aiba loc si prin alte meca­nisme decat reactia antigen-anticorp. Terenul alergic, ereditatea, au un rol incontestabil in migrena. Depistarea cazurilor de migrena alergica depinde in mare masura de minutiozitatea examenului clinic al bolnavu­lui, de aprecierea critica a datelor anamnestice, a datelor obiective clinice si paraclinice.

Tratamentul migrenei alergice este complex, el adresindu-se crizei si perioadelor de latenta. Medicamentele antialergice si hiposensibilizarea specifica dau rezultate bune, daca se aplica unor cazuri bine selectionate.