Astmul bronsic este un sindrom cu evolutie extrem de variabila. Tratamentul trebuie adaptat la nevoile particulare ale fiecarui subiect. Evolutia unui bolnav este greu previzibila, atacurile, complicatiile si starea de bine succedandu-se cu neregularitate. La multi bolnavi, factorii psihologici au o mare importanta. Din aceasta, cauza astmul bronsic este considerat a fi boala cu cea mai mare tulburare a mediului social si familial.
Tratamentul trebuie sa inceapa obligatoriu cu un diagnostic corect si o buna incadrare a cazului in astm extrinsec sau intrinsec, astm sezonier sau continuu, acut cu intermitente sau cronic, astm de intensitate medie sau sever, progresiv cu obstructie continua prin edem accentuat al mucoasei sau dopuri in bronhii.
Tratamentul accesului de astm mediu (intermitent). Se urmareste reducerea, sau suprimarea bronhospasmului si reducerea edemului mucoasei bronsice. Obisnuit, un asemenea bolnav se incadreaza in astmul extrinsec (alergic). Accesele de dispnee paroxistica, wheezing si tuse apar seara sau noaptea si nu par a avea nici o relatie cu efortul sau exercitiul fizic, intre accese, care au de obicei un istoric sezonier, bolnavul pare a fi clinic normal.
Accesul de astm mediu poate fi tratat prin administrare de bronhodilatatoare per os, ori prin inhalatie. Astazi se stie ca exista doua grupe de receptori beta (betareceptorii se intilnesc, in principal, in muschiul cardiac si neted intestinal, pe cand bronhiile si muschii scheletali contin betareceptori). Receptorii beta1 inhibati selectiv prin praetolol, duc la stimulare cardiaca si lipoliza; receptorii beta2, inhibati selectiv prin propranolol, duc la bronhodilatatie si vasodilatatie. Aceste succinte cunostinte le-am considerat necesare pentru a putea incadra diversele bronhodilatatoare.
Aerosolii beta-adrenergici. Dintre compusii antiastmatici, aerosolii adrenergici sunt folositi de bolnavul astmatic nespitalizat, deoarece se pot administra usor si au un efect rapid. Faptul insa ca bolnavul abuzeaza de ei si unele efecte suparatoare ale lor le limiteaza utilizarea. Inca din 1960, sunt cunoscute substantele betaj- receptoare, care cresc ritmul cardiac, relaxeaza muschiul neted intestinal si stimuleaza lipoliza, glicogenoliza si beta2-receptorii relaxanti ai muschiului neted bronsic, uterin si vascular.
In literatura de specialitate au aparut un numar impresionant de mare de cercetari privind atat aparitia de noi substante beta2-stimulante, cat si efectele lor secundare. Sunt cunoscuti astazi numerosi aerosoli beta2-adre- nergici; numarul lor a crescut mult, tinand seama ca adrenalina a fost utilizata, in aerosoli, in 1910, izoproterenolul dupa 30 de ani si izoetarina dupa 40 de ani. Metaproterenolul a fost descoperit in 1930, terbutalina a fost sintetizata in 1966 si utilizata in 1970, iar salbutamolul este in uz din 1968; celelalte substante (fenoterol, rimiterol, carbuterol etc.) au fost folosite ulterior. Este cunoscut ca adrenalina are actiune pe receptorii beta si alfa, iar norepinefrina numai pe alfa. Plecand de la epinefrina, cercetatorii s-au straduit sa gaseasca substante care sa aiba durata mare de actiune, efect datorat probabil lipsei de degradare prin ca- tecol-O-metil-transferaza.
Vom trece in revista cat se poate de succint actiunea simpatomimeticelor. Adrenalina (epinefrina) in aerosoli stimuleaza alfa, beta1 si beta2-receptorii; este un bronhodilatator rapid si bun (exceptind starea astmatica), dar cu durata mica de actiune (1 ora) si cu multe tulburari suparatoare: tahicardie, durere de cap, tremur, cresterea tensiunii arteriale (uneori) etc. Azi este mai utilizata in anafilaxie, decat in astm.
Izoproterenolul stimuleaza beta1 si beta2-receptorii. Actiunea bronhodilatatoare apare in 2—5 minute si are o durata numai de 2 ore, fiind supus actiunii catecol-O-metil-transferazei. Dupa administrare in exces, apar multe tulburari: bronhodilatatie inlocuita de bronhospasm, scaderea oxigenului arterial (Pa02), intoxicatie prin propelantii din aerosoli, bronhodilatatori etc.
Izoetarina (grup etil atasat la carbon-alfa) este mai mult beta2-adrenergica. Are durata mica de actiune si provoaca putine tulburari, dupa administrare. Combinata cu fenilefrina, pare sa-si lungeasca durata de actiune, dar aceasta duce si la scaderea oxigenului arterial (PaO,), probabil prin modificari de ventilatie, perfuzie. Durata de actiune nu este, in nici un caz, superioara celei a izoproterenolului in aerosoli, desi per os pare sa fie mai utila. Metaproterenolul (orciprenalina Alupent) (grup izopropil atasat la N, dar si cu modificare de inel, astfel ca se incadreaza mai corect in clasa rezorcinol) are durata mare de actiune (6, pana la 8 ore), intrucat nu e atacat de catecol-O-metil-transferaza si are actiune in principal beta2-adrenergica. Bronhodilatatia este maxima in 30-60 minute si dureaza pana la 3-4 ore; efectele suparatoare sunt minime (tahicardie, tremor etc.). Se poate administra in aerosoli, per os (cu efecte neconstante insa) si injectabil.
Salbutamolul (Ventolin) (grup test-butil atasat la N terminal) este in principal beta2-adrenergic; scapa actiunii catecol-O-metil-transferazei (in cea mai mare parte), deoarece are inel catecol modificat. Produce bronhodilatatie maxima in 30-60 minute, care dureaza pana la 4-6 ore (in aerosoli) iar incidenta tulburarilor suparatoare este minima; per os (2-4 mg de 3 ori/zi) produce frecvent tremor. In inhalatii la bolnavii astmatici este probabil cel mai util agent beta-adrenergic.
Terbutalina (Bricanyl) (grup butii la N terminal si grup metadihidroxi 3,5 ca la metaproterenol); are durata mare de actiune (6—8 ore) si putine efecte suparatoare. in aerosoli arata maximum de eficacitate in circa 4 ore; per os (5 mg) este un activ bronhodilatator pentru 3—7 ore, dar daca e utilizat frecvent produce tulburari (tremor). Se poate administra subcutanat in doza de 0,5 mg, cu durata de 2—4 ore, dar cu multe tulburari (palpitatii, tahicardie, tremor).
Ultimele trei bronhodilatatoare nu sunt active in administrare per os, probabil fiindca sunt degradate in ficat, prin interventia monoaminooxida- zei sau a transferazei.
Fenoterolul (H-1165 A, Berotec) (grup important adaugat N terminal si modificare a inelului de baza, ca la metaproterenol) are durata de actiune de 8—10 ore (actiunea maxima incepe la 1 ora) si produce putine tulburari suparatoare, chiar in administrare per os. Unii il considera ca bronhodilatator de electie; are mare specificitate beta2-adrenergica.
Obisnuit, se prescrie formula:
Efedrina sulf. 25 mg
Fenobarbital 15 mg
Aminofilina 150 mg
capsule, 1 capsula la 6—8 ore interval.
In astmul mediu, tulburarile dupa administrare de bronhodilatatoare sunt minime, atata vreme cat bolnavul le administreaza corect (de 3-4 ori/zi); pe cele severe le vom descrie la astmul cronic.
Bolnavul, care la un anumit moment nu-si mai poate opri accesele de astm prin administrare de bronhodilatatoare, se incadreaza in astmul acut, raspunzind partial (sau deloc) la administrarea de bronhodilatatoare (cel mai adesea este vorba despre suprainfectii bronsice, expuneri acute la alergeni, sau stari emotionale deosebite). Medicul va administra intravenos 250-300 mg aminofilina, in 5-10 minute; daca accesul nu cedeaza, se va utiliza epinefrina (adrenalina) 0,3-0,5 ml sol. apoasa 1/1 000 subcutanat (nu intravenos, din cauza riscului de aritmie). in general, dupa 30-60 minute, accesul cedeaza, mai ales daca apoi adaugam: sulfamide, (Sulfametin, Cotrimoxazol) sau antibiotice in caz de infectie bronsica. Daca atacul de astm nu cedeaza, bolnavul va fi internat in spital, deoarece exista riscul de a intra in stare astmatica, ce necesita tratament special in regim de urgenta.
Astmul bronsic cronic se diagnosticheaza la bolnavul care, dupa administrarea de bronhodilatatoare, pastreaza inca obstructia partiala a cailor aeriene; clinic pacientul are greutate in respiratie de lunga durata (saptamani, sau luni), iar functional respirator modificari ale CV, VEMS-ului si fluxului maxim expirator. Bolnavul nu trebuie incadrat in stare astmatica (celelalte semne clinice si de laborator lipsesc) si nici in tipul ireversibil al bolii obstructive cronice pulmonare (emfizem sau bronsita cronica), deoarece obstructia, bine tratata, este totusi reversibila.
Se recomanda administrarea Aminofilinei in doza de 200 mg la fiecare 6 ore, cu regularitate, pana la aparitia bunelor rezultate sau a toxicitatii, manifestata prin: anorexie, greata si varsaturi. in acelasi timp se vor administra cu regularitate simpaticomimetice beta-adrenergice; este obligatorie instruirea bolnavilor cu astm bronsic, pentru a nu utiliza prea frecvent bronhodilatatoare simpaticomimetice de sinteza. Este cunoscut astazi ca aproximativ 30% din bolnavi nu sunt ameliorati, ba pot surveni chiar agravari sau decese; chiar in bronhoconstrictia medie 7—27% din bolnavi nu prezinta ameliorari ale conductantei cailor aeriene, uneori putand reaparea wheezing-ul. In astmul mediu pot aparea accidente severe, daca se injecteaza adrenalina dupa izoproterenol, fiind vorba de idiosincrazie medicamentoasa, fenomen incriminat si in administrarea de izoproterenol cu clorpropazina. in unele cazuri, izoproterenolul este metabolizat (prin catechol-O-metil-me- toxitransferaza) in 3-metoxiizoproterenol, care e un beta-blocant mediu.
In conditii de supradozare, odata cu izoproterenolul patrund in caile aeriene si propelanti de tip (freon1 si freon12, fluorocarboni alkilanti), care in conditii obisnuite se elimina foarte rapid (30 de secunde).
In concluzie, se poate afirma ca Salbutamolul, Terbutalina, Fenoterolul si Carbuterolul sunt bronhodilatatoarele cele mai eficace, cu durata lunga de actiune si tulburari mici; Hexoprenalina pare a fi activa si in starea astmatica.
Efedrina naturala, principiu activ din Ephedra Vulgaria, sub forma de sulfat, sau hidroclorid, se poate administra in doza de 10 mg la copilul mic, de 15-25 mg la copilul mare si de 25 mg la adult; este preferabil, din cauza tulburarilor secundare (insomnie, nervozitate, tahicardie, palpitatii etc.), sa fie asociata cu barbiturice sau atropina.
Xantinele diuretice, care actioneaza prin inhibarea fosfodiesterazei, se administreaza sub forma de: teobromina (300-500 mg), teofilina (100-300 mg): aminofilina, eufilina, miofilina (teofilinetilendiamina) intravenos, sau in supozitoare. Aminofilina reduce bronhoconstrictia, actionand ca relaxant muscular dar poate da manifestari alergice, ei pot provoca tulburari severe in vascularizatia miocardului. S-a vorbit si despre sensibilizarea la izoproterenol si mai ales despre modificarea raporturilor ventilatie perfuzie, ducand la scaderea PA02 deci la hipoxie.
In astmul cronic, in atac de astm bronhodilatatoarele simpaticomimetice pot sa agraveze starea prin uscarea si mai mare a dopurilor de mucus si leucocite din bronhii, care si altfel se elimina destul de greu.
In astmul cronic corticosteroizii, corect administrati, dau rezultate bune. Preferam Prednisonul, in doza de 40-60 mg/zi, timp de 1--2 saptamani, apoi scazand cu cate10 mg la 2-3 zile, pana la doza de 20 mg/zi, care se mentine 1-2 saptamani, apoi se reduce cu 2,5-5 mg pe saptamana, pastrand o doza de 7,5-10 mg/zi, in asociere cu Eufilina si Fenobarbital timp de 1-2 luni. Daca survine o recrudescenta, revenim la dozajul initial, dar numai pentru o perioada scurta de timp.
Dupa primele zile de administrare a corticosteroizilor se constata o ameliorare subiectiva si obiectiva, dar functional se observa ameliorari numai dupa 2-6 saptamani, atat in ceea ce priveste CV, VEMS si MEFR, tratamentul trebuie continuat pentru mentinerea acestor rezultate, in asa fel incat CV si VEMS-ul sa depaseasca 80%, respectiv 60%.
Se afirma ca administrarea unei singure doze, dimineata, face sa descreasca efectele neplacute ale corticoterapiei. Administrarea corticoizilor suprarenali la fiecare 2 zile nu ne-a dat rezultate satisfacatoare. In general, astmaticul tolereaza bine corticosteroizii, daca s-a ajuns la 10 mg/zi. Sunt citati bolnavi rezistenti la tratamentul cu corticosteroizi; uneori a fost incriminat rolul Fenobarbitalului, care intervine in catabolismul lor din ficat. In astmul cronic se incadreaza multi dintre bolnavii cu astm intrinsec. In aceste cazuri sunt indicate antibioticele (Tetraciclina, Vibramicina, Eritromicina etc.) si Cotrimoxazol. Uneori este nevoie de o asociere cu H.I.N., in dozele corecte, daca exista o reactie intens pozitiva la P.P.D.
Corticosteroizi in aerosoli. in ultimii 4-5 ani, mai multe rapoarte, unele din ele entuziaste, discuta despre bunele rezultate obtinute in astmul bronsic prin corticosteroizi in aerosoli. Este vorba despre: izonicotinat de dexametason (Auxisone), valerat de betametazona (Becotide) si dipropionat de beclometazon (Bextasol). Introducerea acestor preparate in practica medicala este o reactie la multiplele (si uneori dificile) efecte secundare ale corticoterapiei (per os, intravenos), in fond, reducerea dozei de corticosteroizi folositi si a descoperirii activitatii topice (local bronsice) antiinflamatorii a preparatelor respective.
Izonicotinatul de dexametazon (Auxisone) se foloseste in doza de 625-1250 mg/zi, adica 125 mg/per aerosol, de 5 ori/zi; dipropionatul de beclometazon (Bextasol) in doza de 400-800 mg/zi (50 mg/per aerosol), iar valeratul de betametazon (Becotide) in doza de 800 mg/zi (100 mg/per aerosol). Chiar in doza maxima nu se observa nici o modificare a corticosolului plasmatic sau a 17-O, H urinari, la sanatos ori bolnav, exceptand izonicotinatul de dexametazon, care in doza de 1250 mg/zi are un efect marcat asupra functiei hipotalamo-hipofizo-suprarenale.
Rezultatele tratamentului cu corticosteroizi in aerosoli sunt apreciate dupa: evolutia clinica (wheezing, crize de dispnee paroxistica, tuse, sputa), masurarea CV, VEMS-ului sau a volumului expirator de varf si a utilizarii (sau nu) a altor medicatii (corticosteroizi pe cale generala, cromoglicat de sodiu, aerosoli bronhodilatatori).
Rezultatele sunt bune, cel putin in astmul bronsic mediu si in astmul bronsic la copil, in proportie de aproape 90% din cazuri; eu mare prudenta, la circa jumatate din bolnavii astmatici corticodependenti, se poate renunta la aceasta medicatie, sau se poate reduce la o doza de 5-15 mg/zi. Importanta este si observatia ca utilizarea corticosteroizilor in aerosoli permite sa continue normal cresterea copilului astmatic.
Se vorbeste despre utilitatea acestor medicamente in tratamentul profilactic al astmului bronsic la copil, cu rezultate egale sau chiar superioare celor obtinute prin cromoglieat de sodiu.
Efectele secundare ale corticosteroizilor in aerosoli constau in: atrofii ale mucoasei bucale (rareori) si candidoza bucala ori bronsica, ultima intilnindu-se la 7-30% din bolnavi.
Noi consideram ca astmul bronsic la copil si astmul bronsic mediu beneficiaza sigur de tratamentul prin corticosteroizi in aerosoli.
Dintre expectorante nu s-au dovedit utile decat cele cu iodura de potasiu sau gliceril-guaiacolat; sunt comunicate efecte suparatoare ca: acnee, mixedem (se va utiliza numai 3 saptamani/luna. sau 5 zile/saptamana). Administrarea iodurii de potasiu in timpul sarcinii este total contraindicata.
In ultimii ani se discuta si despre indicatiile tratamentului cu corticoizi injectabili la 10-35 zile, cu durata lunga de actiune. Daca se iau toate masurile penitru prevenirea inhibarii suprarenalei, rezultatele pot fi considerate ca bune.
In afara atacului de astm, in special in astmul extrinsec, dar si in unele cazuri de astm intrinsec, se recomanda utilizarea eromoglicatului disodic. Cromoglicatul disodic a fost preparat din planta Ammis Visnaga, nu este toxic si se elimina repede prin rinichi. Raspunsul arborelui bronsic la provocarea cu alergeni specifici se reduce (sau devine nul), daca anterior se administrase cromoglicat disodic, desi medicamentul nu interfereaza cu reactia antigen-anticorp.
A fost demonstrat ca medicamentul inhiba in vitro degranularea mastocitelor, liberarea histaminei, indusa prin fosfolipaza A, anafilaxia cutana pasiva la maimute si previne liberarea de histamina mediata prin anticorpi homocitotropici din mastocitele cavitatii peritoneale de sobolan, dar nu inhiba liberarea de SRS-A. Prima indicatie a cromoglieatului disodic a fost astmul extrinsec (in afara accesului); rezultatele au fost bune in circa 80% din cazuri. Uneori poate produce iritatia cailor respiratorii; s-au descris rare cazuri de reactie alergica de tip alveolita. Practic vorbind beneficiaza de tratamentul cu cromglicat disodic astmul bronsic de tipul 1 si, poate, unele cazuri incadrate in tipul 4. Se administreaza 4 capsule/zi, cu ajutorul unui turboinhalator. Astmul bronsic cu precipitine nu beneficiaza de acest tratament si ramane tributar corticoterapiei.
Indepartarea alergenului ramane cea mai buna metoda in astmul profesional alergic si in astmul alergic neprofesional, acolo unde este posibil. Hiposensibilizarea cu alergeni specifici a fost descrisa la capitolul de imunoterapie si la capitolul despre tratamentul rinitei alergice si intrucat nu exista diferente importante, nu o reluam aici, decat subliniind ca rezultatele ei sunt mai putin bune in astmul bronsic, decat in rinita alergica.
Medicamentul Hetrazan (Dietilcarbamasin), un antifilarial, care parea sa aiba efecte bune in vitro asupra liberarii de histamina si SRS-A, nu pare sa indreptateasca sperantele puse in el.
Dupa opinia noastra, hiposensibilizarea specifica sau indepartarea alergenului, bronhodilatatoarele simpaticomimetice de sinteza (in doza utila), aminofilina si cromoglicatul disodic, corticoizii suprarenali si-au dovedit evident utilitatea in tratamentul astmului bronsic; am face insa o expunere incompleta daca nu am discuta si despre recuperarea bolnavului astmatic. Recuperarea urmareste un maximum de recastigare posibila a capacitatilor fizice, psihice, sociale si economice la subiectii astmatici. Se urmareste, mai ales, pregatirea copilului sau adultului astmatic pentru a se reintegra in mediul sau social si familial. Rezultatele obtinute sunt atat de bune, incat mereu se infiinteaza noi campuri cu un program de reabilitare, condus de alergologi si constand din: educatie fizica, gimnastica respiratorie si inot, jocuri psihologice. Centrele de reabilitare dispun de ajutorul specialistilor ca: psihologi (sau psihiatri), medici, invatatori sau profesori etc.
Paralel cu tratamentul complex de durata sunt cercetati alergenii de mediu (polen, fungi) in campuri, sau centre de reabilitare si, mai ales, in casa astmaticului sau in casa descendentilor din 2 parinti astmatici (cu risc mare de a dezvolta astm bronsic) si se dau instructiuni pentru inlaturarea lor.
Rezultatele cele mai bune sunt cele clinice, subiective si obiective, probele functionale respiratorii fiind mai putin ameliorate. In ultimii ani se atrage atentia asupra reducerii semnificative a IgE, la copiii astmatici aflati in centre de reabilitare la o altitudine de circa 1800 m.
Se considera ca scoaterea copilului din mediul familial, despartirea de parinti, frati, surori, tovarasi de joaca, profesori si colegi etc. si introducerea lui, pentru 12-18 luni intr-o noua familie, unde i se ofera un surogat de parinti, este indreptatita de rezultatele bune obtinute. El propune inlocuirea termenului de parentectomie cu cel de ecoterapie, adica terapia prin scoaterea copilului din mediul nociv si introducerea lui in alt mediu, propice, care, dupa experienta de pana acum, a dat multe rezultate salutare.
In tara noastra exista unele incercari sporadice de combinare a ecoterapiei si a curelor hidrominerale ( la Govora), sau helioterapiei (la Eforie Nord). Rezultatele sunt bune in astmul mediu.
Curele in saline, de 20-40 de zile, au dat rezultate contradictorii, dar experienta nu ni se pare nici aici destul de mare, in timp, iar noi nu avem o cercetare la intamplare pe 5-10 ani.