bronsita cronica

Definitie: un sindrom clinic caracterizat prin tuse, insotita dc cresterea secretiilor bronsice, permanenta sau intermitenta (cel putin 3 luni pe an si minim 2 ani de la aparitie), necauzata de o boala sau leziune bronhopulmonara specifica. Impreuna cu astmul bronsic si emfizemul pulmonar, afectiunea este cuprinsa in tabloul de bronhopneumopatie cronica obstructiva nespecitica (B.P.O.C.) - cele trei afectiuni avand simptome si evolutie comuna. Boala este grava si frecventa. Apare la populatia (in special barbati) de peste 40 de ani.
Conceptul de BPOC este pe cale de destramare. Fiecare afectiune din componenta sa, recapatandu-si individualitatea clinica. Etiopatogenie: afecteaza bronhiile mici, unde leziunile inflamatorii si secretiile produc stenoza, spasm, colaps expirator si disfunctie ventilatorie obstructiva. Sunt cunoscute trei cauze importante: factorii iritanti, infectia si alergia, unele droguri contribuind la precipitarea evolutiei spre decompensare. Dintre factorii iritanti, tabagismul si alcoolismul sunt esentiali. Mai contribuie poluantii aerieni, vaporii iritanti din industria chimica, vaporii de amoniac, conditiile atmosferice nefavorabile (frig, umezeala, curenti de aer). Infectia microbiana (streptococul, stafilococul, uneori de spital, enterococul, hemofilul si diferite enterobacterii) sau virala, primitiva sau secundara, ocupa un loc primordial, grefandu-se de obicei pe o mucoasa bronsica alterata de iritatia cronica, unele defecte genetice etc. Alergia este cea de-a treia componenta etiologica, actionand prin sensibilizare la pneumoalergeni sau alergeni microbieni. Contribuie catarurile infectioase traheobronsice, rinofaringitele cronice si terenul predispus. La precipitarea evolutiei, actioneaza si unele droguri si unele vagolitice ca belladona, care usuca mucusul protector, simpaticomimeticele (Bronhodilatin, Alupent) care, dupa efectul salutar initial, prin abuz, agraveaza boala (astmul drogatilor), expectorantele pe baza de terpina sau ioduri, barbituricele, sedativele si tranchilizantele, care depima central respirator, Penicilina (prin alergie), oxigenoterapia masiva. Prin toate aceste mecanisme, tusea nu mai este eficace, expectoratia creste, rezulta staza bronsica, stenoza, tulburari de ventilatie si infectie, cercul devenind vicios. Anatomia patologica arata fie atrofia, fie hipersecretia mucoasei, cu edem, hiperemie si hipersecretie. Cu timpul apare rigiditatea arborelui bronsic, cu deformari, care favorizeaza retentia continua a secretiilor. Simptome: boala este neglijata mult timp. Simptomul principal este tusea, la inceput dimineata, ulterior permanenta, insotita de expectoratie de obicei mucopurulenta, fenomene accentuate in anotimpul rece. Bolnavul este de obicei afebril, dispneea creste progresiv, iar cianoza apare tardiv. Inainte de instalarea imfizemului, starea generala este buna, iar toracele de aspect normal. Auscultatia deceleaza raluri ronflante si sibilante. Explorarea functionala evidentiaza semne de disfunctie ventilatorie obstructiva (scaderea debitului ventilator maxim pe minut, scaderea V.E.M.S.). Dupa o perioada mai mult sau mai putin lunga, apar emfizemul pulmonar obstructiv, dilatatia bronhiilor, insuficienta respiratorie, cordul pulmonar cronic. Intr-un stadiu avansat, se evidentiaza tabloul clinic de bronhopneumopatie cronica obstructiva, care arata ca procesul este difuz, extins si la bronhiolele distale (dipnee, eventual cianoza, disfunctie ventilatorie obstructiva). Primele semne care anunta insuficienta respiratorie (hipoxemie si hipercapnie) sunt: agitatia, transpiratiile profuze, anxietatea, tahicardia, cresterea T.A. Fiecare puseu infectios accentueaza fenomenele obstructive prin hipersecretie de mucus, spasm bronsic si decompensare cardiorespiratorie. Decompensarile pot aparea si ca urmare a erorilor terapeutice (droguri nocive sau aport excesiv de lichide). Forme clinice: bronsita cronica purulenta; bronsita cronica hemoragica; bronsita cronica cu afectare a bronhiilor mari care este bine tolerata mult timp (tusea este violenta, expectoratia mucopurulenta si abundenta, ralurile subcrepitante prezente); bronsita cronica cu afectarea bronhiolelor, este dominata de dispnee (expectoratia este mai redusa, iar evolutia este mai rapida, cu aparitia complicatiilor); bronsita cronica astmatiforma are ca simptom dominant dispneea paroxistica (prin bronhospasm). Trebuie deosebita de bronsita astmatica, in care astmul bronsic preceda bronsita cronica, care apare ca o complicatie. Prognosticul este rezervat, evolutia fiind tenace, progresiva, recidivanta. Gravitatea bolii tine de complicatiile pe care le provoaca. In stadiul de bronhopneumopatie cronica obstructiva, cu intricarea celor trei boli componente (bronsita cronica, emfizemul obstructiv, astmul bronsic), evolutia nu mai este reversibila. Tratament: In tratamentul bronsitei cronice si a BPOC-ului ca si a altor afectiuni bronhopulmonare, intre care astmul bronsic ocupa un loc deosebit, afectiuni cu afectarea functiei respiratorii, se utilizeaza diferite metode si proceduri cu scop preventiv, curativ si recuperativ. Ca masuri preventive, deoarece fumatul joaca un rol atat de important in producerea acestor boli, cea mai buna masura de preveniie este propaganda antitabacica. In ceea ce priveste bolnavul, acesta trebuie convins, sa intrerupa defmitiv si total fumatul. O alta masura este evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxe respiratorii. Sensibilitatea particulara a bronsiticilor si a bolnavilor cu afectiuni pulmonale cronice la infectii, impune evitarea persoanelor cu viroze respiratorii, precum si evitarea aglomeratiei in timpul epidemiei. Vaccinarea antigripala este de recomandat dar, variabilitatea virusurilor o face relativ inoperanta. Chimioprofilaxia recidivelor bronsitice sezoniere, cu Tetraciclina 1 g/zi, in lunile de iarna, influenteaza frecventa si durata recidivelor bolilor pulmonare. S-au mai incercat: Penicilina V, Eritromicina, Ampicilina. Rezultate bune se pot obtine cu Biseptol 0,5 g seara in lunile de iarna. Inhaloterapia (aerosoloterapia) s-a dovedit indispensabila in anumite forme de BPOC si astm bronsic. Se folosesc diferite tipuri de aerosolbronhodilatatori (nebulizatori). Sunt necesare 3-4 inhalatii pe sedinta, repetate la 2-4 ore, uneori mai mult, dar fara a abuza. Este posibil ca metoda sa duca si la inhalarea de diferiti genneni (streptococi, stafilococi, proteus, pseudomonas), ceea ce impune folosinta strict personala si pastrarea aparatului in stare de sterilitate. Subliniem ca preparatele folosite sub forma de aerosoli, se administreaza frecvent si pe cale orala. Dintre substantele cele mai folosite in tratamentul bolilor cronice pulmonare (bronsite cronice BPOC, astm bronsic cu sau fara insuficienta respiratorie, etc) sunt: Beta 2 adrenergicele, Anticolinergicele si derivatii Metilxantinei.Beta adrenergicele, sunt derivati ai adrenalinei. Atat adrenalina cat si efednna datorita efectelor secundare pe care le provoaca, sunt practic neutilizabile. Dintre derivatii din generatia a doua folositi si astazi, prezentam: Izoprenalina (Aludrin, Astmopent) si Orciprenalina (Alupent, Asmopent) care desi au reprezentat un progres in momentul introducerii in practica clinica, au fost inlocuiti cu preparate din generatia a treia datorita reactiilor adverse provocate, (in special tahicardiile). Dintre preparatele din generatia a treia enumeram: Terbutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec), Salbutamolul (Ventolin si Sultanol) si Clenbutarolul (Spiropent). Utilizati cu precadere in aerosol dozati, sunt practic lipsiti de efecte secundare cardiovasculare. S-a incercat prepararea si de tablete de Orciprenalina (20 mg), de Salbutamol (4 mg), Terbutalin (2,5 mg cu doza totala intre 10 si 60 mg). Cele mai bune rezultate s-au obtinut cu Salbutamolul, spray si comprimate. Betaadrenergicele inhiba eliberarea de histamine, relaxeaza musculatura neteda bronhiolara, stimuleaza epurarea mucociliara si inhiba degranularea masocitelor. Apar uneori in caz de supradozaj, unele reactii adverse in special cardiovasculare, care dispar spontan sau prin reducerea dozei. Anticolinergicele sunt bronhodilatatoare care au cap de serie Atropina. In pactica s-a impus preparatul Atrovent (Bromura de ipotropium), care nu prezinta efectele secundare ale atropinei. Se foloseste ca aerosol dozat, cu rezultate inferioare betaadrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic (Berotex sau Salbutamol) reprezinta o metoda superioara fiecarui preparat in parte. Derivatii Xantinei, Teofilinei si in special Aminofilina, au slaba actiune pe cale orala si superioara pe cale intravenoasa sau de aerosoli. Alte metode si droguri folosite in tratamentul afectiunilor pulmonale cronice (bronsita cronica, BPOC, astmul bronsic, supuratiile bronsice etc), sunt urmatoarele:

1. Corticoterapia, in aerosoli sunt eficace dar numai preparatele insolubile, derivati din prednisolon: Becoctid sau Sanasthmyl (dipropronionat de Beclomethason), 0,15 mg de inhalatie, 2 - 3/zi si Bextasol (Valerat de Betamethason). Corticoterapia este mult mai frecvent utilizata pe cale orala. Actioneaza antiinflamator si antialergic. Nu este bronhodilatator.

2. Prostaglandina, bronhodilatatoare si blocanta alfaadrenergic (Fentolamina), nu este intrebuintata in mod curent.

3. Cromoglicatul de sodiu (Intal, Lomudal) este intrebuintat in astmul bronsic, cu actiune preventiva fiind folosita inaintea expunerii la alergenul cauzal. Zaditerul (Ketotifen) actioneaza tot preventiv. Preparatele vor fi prezentate pe larg la tratamentul asmului bronsic.

4. Dezobstruarea bronsica, este o metoda, care prin manevre bronholigice urmareste inlaturarea obstructiei bronsice.

5.  Ventilatia mecanica, este utilizata in insuficienta respiratorie acuta sau cronica, in puseul acut, cu mijloace speciale.

6. O metoda foarte utila pentru fluidificarea secretiilor bronsice, din bolile pulmonale cronice supurative, este hidratarea bolnavului. Umidifierea mucoasei bronsice se realizeaza in conditii bune, cu aerosoli calzi de apa distilata. Hidratarea este recomandabila la bronsiticii cronici si in afectiunile pulmonare cronice in general. Bolnavii trebuie sa consume multe lichide, in special seara, pentru a preveni uscarea secretiei bronsice in timpul noptii. Metoda are importanta speciala, la bolnavii grav, in astmul intricat si in alte cazuri, in care bronhiile mici se pot obstrua cu dopuri de secretii vascoase. Se pot folosi si infuzii de plante medicinale.
7. Drenajul postural, isi pastreaza indicative clasice in bronsiectazie, supuratii bronsice secundare, bronsite cronice, astm bronsic cu supuratie secundara etc. El trebuie facut in pozitia care faciliteaza drenajul secretiilor.
8. Kineziterapia (cultura fizica terapeutica, gimnastica respiratorie). Are largi intrebuintari. Se urmareste dezvoltarea respiratiei abdominale sau diafragmatice, care este mai economicoasa decat cea toracica. Bolnavul trebuie sa execute expiratii fortate prelungite, cu ajutorul presei abdominale puse in miscare constient si controlat (cu palma proprie). Se umfla abdomenul (cu coborarea diafragmului) in inspiratie si se retrage abdomenul (cu urcarea diafragmului) in expiratie). Se poate folosi si metoda inspiratiei fortate cu un sac de nisip, de 2 - 2,5 kg, aplicat pe abdomen, pomind de la cateva minute si mergand pana la 30 minute.

9.    Terapia ocupationala, se bazeaza pe obtinerea unor efecte terapeutice, prin exercitarea unor ocupatii sau profesii cat mai adecvate capacitatii functionale si dorintei bolnavului.

10.    Cura balneara (Govora, Slanic etc)
11.    Speleoterapia, practicata in saline, realizeaza efecte favorabile prin atmosfera locala, saturata in vapori de apa, saraca in particule in suspensie, cu concentratie mai mare de ioni de calciu. Speleoterapia actioneaza spasmolitic si expectorant.

12.    Climatoterapia, la munte sau la mare, are efecte favorabile datorita numarului redus de alergeni din atmosfera.

13.    Hiposensibilizarea specifica (Imunoterapia), se practica in toate bolile pulmonale in care actioneaza un alergen (in special in astmul bronsic). Sc administreaza pe cale subcutanata, doze subclinice, progresiv, crescande din alergenul in cauza. Este indicata cand alergenul este bine dovedit si face parte din alergene imposibil de inlaturat (polenuri, praful de casa, fungi, unii alergeni profesionali ca: faina, praful de cereale, peri de animale etc). Hiposensibilizarea este contraindicata in unele cazuri de BPOC, de bronsiectazii, de tuberculoza pulmonara, emfizem si diferite boli generate grave, care au la baza un mecanism autoimun.

14. Alaturi de cele expuse anterior, se utilizeaza tratamentul de fluidificare a secretiilor bronsice, fie prin hidratarea corecta, fie prin aerosol cu ser fiziologic, lodura de potasiu, 1 g/zi, fie in diferite expectorante, enzime proteolitice ca Tripsina, Alfachimotripsina, in aerosoli si mai putin intramuscular. Fluidificarea secretiilor bronsice se obtine si cu alcaloizi de tipul Bromhexinei, Bisolvon, Brofimen. Se combate tusea cu Codenal 2 - 3 comprimate/zi, Tusan 3 comprimate/zi (10 mg comprimatul). Corticoterapia 51 tratamentul antiinfectios sunt necesare si in cazurile acute si in puseurile cronice. Normal este ca tratamentul antiinfectios sa se bazeze pe izolarea germenului, actiune de obicei imposibila. In practica, se incepe tratamentul antiinfectios cu Tetraciclina (2 g/zi) sau Ampicilina (2-4 g/zi) si numai in cazuri de necesitate cu Cloramfenicol (2 g/zi). Septrinul (Biseptol) este uneori util (2 comprimate de 12 ore). Nu se recomanda nici Penicilina, nici Streptomicina; prima este alergizanta, iar a doua selectioneaza mutante rezistente si poate masca o tuberculoza. Tratamentul dureaza 7 zile (terapie de atac) si se continua 2 - 3 saptamani cu Septrin (1 g/zi), Doxicilina (Vibramicin). Bronhopneumonia de suprainfectie se trateaza 10 zile cu asocierea Penicilina G + Kanamicina sulfat. Corticoterapia trebuie temporizata si recomandata numai in cazurile cu componenta alergica si cu setrmc de bron-siolita. Fluidifiantele si mucoliticele - Mucosolvin (Acetilcisteina), Bisolvon, Alfachimiotripsina, Benzonat de sodiu - pot fi utile in formele cu secretii aderente. Miofilinul, numai pe cale venoasa, injectat lent (1-2 fiole) combate bronhospasmul. Simpaticomimeticele (Alupent, Berotec, Ventolin, Bronhodilatin) trebuie administrate cu prudenta. In cazuri deosebite se recomanda reeducarea respiratorie (kineziterapia), oxigen umidificat, cu sonda nazala, in debit scazut, discontinuu, ventilatia asistata, vaccinarea antigripala (indispensabila iarna), vaccinarea antimicrobiana, vaccinul polivalent, stimulenti ai centrului respirator (Micoren), cure balneoclimaterice (Govora). Esentiala este depistarea bolii intr-un stadiu precoce, posibila numai prin explorari functionale si supraveghere regulata a bolnavului.