poliartrita reumatoida (P.R.) 2

Tratament: in poliartrita reumatoida acesta este complex si de lunga durata, in vederea recuperarii functionale a bolnavului, prin aceasta intelegandu-se refacerea capacitatii functionale a bolnavului (O.M.S.) pentru ca acesta: sa poata fi incadrat in munca sa anterioara; sa poata fi trecut intr-o alta activitate, conforma cu starea sa; sa corespunda unei munci asistate sau ajutate; sa se autoserveasca. Deci, nu se poate vorbi de tratament in P.R. fara recuperate. Obiectivele recuperarii sunt: 1) stabilizarea bolii; 2) prevenirea devierilor, deformarilor si anchilozelor; 3) combaterea rctractiilor si redorilor; 4) refacerea partiala sau completa a capacitatii functionale motorii a bolnavilor. In vederea acestui scop tratamentul trebuie sa indeplincasca urmatoarele conditii generale: sa fie precoce, continuu (adica in etape, cu pauze) si complex (medicamentos, balneofizical, kineziterapie etc.).
Desi poate urma o oarecare schema, tratamentul nu va fi uniform; el trebuie adaptat fiecarui bolnav, care-si face boala lui, cu alte cuvinte tratamentul trebuie individualizat. Tratamentul profilactic consta in asanarea focarelor infectioase, desi nu s-au observat legaturi intre acestea si ameliorarea bolii. Se pare totusi ca acest tratament prezinta un avantaj care consta in evitarea complicatiilor si toleranta mai buna a celorlalti factori terapeutici.
Tratamentul curativ face apel la: Tratamentul igieno-dietetic; repaus la pat (uneori chiar aparat gipsat - 7 - 8 zile), in pozitie relaxata, decontracturata, sub supravegherea permanenta a asistentei medicale. In ceea ce priveste dieta, bolnavilor li se recomanda un regim alimentar bogat in proteine, vitamine, saruri minerale, grasimi, Mediul ambiant trebuie sa fie cald si uscat. Tratamentul medicamentos: utilizeaza 5 tipuri de medicamente: Aspirina este cea mai putin periculoasa, dar si cea mai putin activa. Actioneaza antipiretic, antalgic si antiinflamator (partial prin hipersecretie de cortizol), in doza de 3 -4/zi. Aspirina efervescenta, cea asociata cu un antiacid sau cea micronizata sunt de preferat. Efectul redus si reactiile adverse (hemoragii digestive) ii restrang utilitatea.  Fenamatii (acidul mefanarnic, niflumic) sunt greu tolerati; Soripalul, la fel. Brufenul, antiinflamator nesteroid, administrat oral (3-6 drajeuri de 200 mg/zi) sau in supozitoare, are efect asupra durerilor si redorii articulare.
Fenilbutazona da rezultate mai bune in spondilita. Produsul este comercializat sub forma de comprimate de 200 mg sau supozitoare de 250 mg; oxifenilbutazona (Tanderil) 2 - 3 drajeuri de 100 mg/zi si Voltarenul - 1 - 3 tablete/zi - sunt mai bine tolerate. Deoarece reactiile adverse sunt numeroase si grave (digestive, retentie hidrosalina etc.), Fenilbutazona si derivatii sai nu reprezinta o medicatie de cursa lunga, ci numai de atac (7-10 zile). hidometacinul, in doza de 50 100 mg/zi, este foarte util, dar toleranta sa ramane redusa. Antimalaricele de sinteza (Clorochina, 300 mg/zi, si Hidroxiclorochin, 600 mg/zi) sunt mult intrebuintate. Retinopatia, tulburarile digestive si nervoase le scad toleranta. Sarurile de aur (crizoterapia), introduse in tratamentul P.R. inca din 1929 (Forestier), isi pastreaza inca indicative. Se utilizeaza Alocrizina, Solganul B oleosum i.m., Mioral, Aurol etc. Reactiile adverse sunt frecvente: prurit, eritrodermie, stomatita, diaree, nefroza, mieloza aplastics. Fiecare serie totalizeaza 0,5 - 1 g aur metilic saptamanal, doza nedepasind 3 - 5 cg. Intre serii pauza este de 2 luni. Daca prima serie este ineficienta, nu se continua tratamentul. Este bine ca bolnavul sa aiba seringa personala de 1 ml. Primele injectii se fac in doze progresive (1-2-3 eg). 50% din bolnavi beneficiaza de ameliorari. Este bine sa nu se inceapa tratamentul cu saruri de aur, ci cu antireumatice. Imunosupresoarele sunt din ce in ce mai utilizate, pe baza conceptului cu privire la patogenia imunologica a P.R. Eficacitatea este neindoielnica. Cele mai folosite sunt: Clorambucilul (6 comprimate de 2 mg/zi), Ciclofosfamida (Endoxanul) (50 - 150 mg/zi), Azatioprina (Imuran), Methotrexatul, Natulanul si in ultimul timp, D-Penicilamina - un antibiotic care poate scinda molecula de IgM. Terapia imunosupresiva ramane totusi o metoda de exceptie, datorita numeroaselor accidente si incidente. Corticoterapia este intrebuintata cand medicatiile precedente, izolate sau in asociere, nu mai dau rezultate. In mod curent se utilizeaza Prednison (Supercortil), in tablete de 5 mg, si Superprednol, in tablete de 0,5 mg si, in situatii speciale, Medrol (metil-prednison), Triamcinolon, Decadron, Volon etc. Calea de administrare este generala sau locala (intraarticular - injectii cu Hidrocortizon, Volon etc.). Corticoterapia nu este un tratament de fond, ci se administreaza numai in circumstante speciale: pe cale generala, in caz de febra mare anemie severa, deficit ponderal, forme hiperalgice etc.; pe cale locala - intraarticular -, in formele severe, cu contraindicatii pentru calea generala, ca adjuvant in terapia de fond, in procedurile ortopedice sau in reabilitarea si prevenirea deformarilor articulare si in articulable dureroase, cand alte medicatii raman fara efect. Dozele se scad progresiv (20 , 15, 10 mg), pentru a nu induce cortizono-dependenta. Se folosesc doze minime eficiente - 7 - 15 mg Prednison. Evaluarea rezultatelor se face dupa 4-8 saptamani de tratament. Terapia indelungata induce reactii adverse: osteoporoza, retentie de sare, diabet, hipertensiune arteriala, tromboflebite, tuberculoza, ulcer gastric, complicate psihice. Pe timpul tratamentului cortizonic se recomanda urmatoarele masuri de precautie: antiacide, anabolizante, restrictie de sare. Cortizono-dependenta este un accident care apare frecvent dupa tratament indelungat, intunecand prognosticul. Tratamentul chirurgical: consta in sinovectomie (curatirea articulatiei de mugurii sinoviali) si sinoviorteza, care consta in distrugerea sinoviei articulare inflamate, prin injectarea in articulatie a unei substante radioactive sau neradioactive.Tratamentul ortopedic: este mai mult un tratament corectiv si aduce reale servicii, mai ales prin corectarea pozitiilor vicioase. Recuperarea: poliartrita reumatoida este una dintre afectiunile reumatice cu cel mai puternic caracter invalidant, care determina infirmitati uneori destul de grave, facand din bolnavi adevarati dependenti sociali. Din aceasta cauza se impun masuri terapeutice eficiente, care sa poata conduce fie la prevenirea acestor invaliditati, fie la refacerea - pe cat este posibil - a capacitatii fizice atat de lezate a acestor bolnavi. Aceasta se realizeaza prin recuperare si presupune perseverenta, rabdare si, mai ales, cooperarea intre bolnav si medic. Daca bolnavul nu este cooperant, totul este ratat. Evoluarea deficitului motor: inainte de aceasta insa trebuie sa ne dam seama in ce consta de fapt deficitul motor, cu alte cuvinte trebuie sa testam, sa evaluam functiile musculara si articulara - sa facem bilantul articular si muscular. Bilantul articular consta in testarea mobilitatii articulare. Avem in vedere ca miscarea dintr-o articulatie se face in jural unei axe si sub un anumit unghi (articulatia este o parghie). deducem de aici ca bilantul articular se va exprima, referindu-se la miscarea articulatiei respective, in grade (de exemplu: 20°, 45° etc.). Bilantul muscular se apreciaza clinic, dinamometric si electromiografic. Clinic, se foloseste metoda cclor trei teste (elaborata de Ch. Rocher); A, B si C. Testul A se apreciaza cand muschii nu au nici un fel de contractie posibila si se noteaza cu 0. Testul B se refera la posibilitatea muschilor de a efcctua miscari contra gravitatiei. Testul C se refera la muschii care inving gravitatia, plus o rezistenta supraadaugata. O alta metoda, foarte interesanta si folosita in bilantul muscular, este cea a lui Lovett, care face urmatoarele notatii: N= normal; B = bun; P = acceptabil; M= mediocra; T= trace (urme de contractie musculara); 0 = fara contractii. Dinamometria foloseste dinamometrul, iar electomiografia, curentul electric.