sciatica vertrebrala (s.v.)

SCIATICA VERTEBRALA (S.V.)
Definitie: sciatica vertebrala este suferinta nervului sciatic produsa de obicei prin hernia discului intervertebral, caracterizata clinic printr-un sindrom radicular (durere, tulburari de sensibilitate si semne de deficit motor) si un sindrom vertebral (atitudini vicioase si limitarea miscarilor). Etiopatogenie: boala este provocata in 80 - 90% din cazuri de compresiunea radacinilor L4 si S1 ale nervului sciatic, in spatiul interdisco-ligamentar. Teoretic, agresiunea radacinii nervului sciatic poate fi provocata de mai multe cauze, dar cel mai important mecanism este conflictul disco-radicular, adica compresiunea nervului prin protruzia sau hernierea discului intervertebral in spatiul interdiscoligamentar. Hernia discala se produce printr-un proces de degenerescenta a discului. Se stie ca discul intervertebral este format din inelul fibros, o pasla fibroasa alcatuita din lamele concentrice - care inconjura nucleul pulpos - al doilea element al discului, constituit din tesut semilichid, incompresibil. Incepand din decada a II-a a vietii, in nucleul pulpos apar leziuni degenerative de deshidratare si eventual fragmentare, iar in inelul fibros, manifestari de involutie (fisuri, calcifieri). Pierzandu-si capacitatea de deplasare, mobilitatea, nucleul pulpos nu mai transforma presiunea in distensie, ci o transmite ca atare inelului fibros. In urma unui efort depasit, cu contractie concomitenta a musculaturii vertebrale anterioare si posterioare, se invinge limita de siguranta a inelului fibros si se produce hernierea (protruzia) nucleului pulpos prin fisurile preexistente. In aparitia S.V. actioneaza 3 factori: a) elementul mecanic (compresiunea radacinilor) care explica de ce S.V. este unilaterala, apare la efort, se poate redresa spontan, recidiva sau evolua cronic; b) elementul inflamator, care sxplica exacerbarea durerii prin frig, congestie venoasa nocturna etc.; c) contractura musculara, care contribuie la producerea durerii. Sciatica vertebrala este boala adultului tanar (30 - 50 de ani), deoarece inainte de 30 de ani nu apar modificari de senescenta, degenerative, iar dupa 50 de ani fibrozarea sfarseste, iar degenerescenta discala nu mai permite hernierea nucleului pulpos in spatiul interdisco-ligamentar. Hernierea se face obisnuit postero-lateral si are loc in segmentul cel mai solicitat - lombar (fie L4 - L5, fie L5 – S1). Simptomele se grupeaza in doua: a) radicular si b) vertebral. a) Sindromul radicular consta in durere, tulburari de sensibilitate si semne de deficit motor. Durerea este semnul cel mai caracteristic si urmeaza un traiect continuu: lombar, sacrat, fesa, coapsa, molet, picior. Mai rar durerea este discontinua, spastica sau sub forma de parestezii. Uneori, durerea este foarte intensa, marcand deficitul motor. Alteori diminua in repaus. De obicei se exacerbeaza in ortostatism prelungit, aplecare, redresare, tuse stranut. Poate aparea dupa un traumatism, efort mare care solicita coloana sau chiar o miscare simpla. Tulburarea de sensibilitate mai frecvent intalnita este hipoestezia. Obiectivarea durerii se face printr-o serie de semne: semnul Neri: aparitia de dureri sacrate, cu iradiatie in sezut si membrul inferior, la flexia capului, bolnavul aflandu-se in decubit dorsal, cu gambele intinse; semnul Naffziger: aparitia durerilor in regiunea sacrata si gambe, la compresiunea jugularelor semnul calcaiului: durere ce apare la mersul pe calcai (flexia dorsala a piciorului sau flexia dorsala a haluceului), in S.V., la nivelul lui L4 - L5; semnul varful piciorului; durere ce apare la mersul pe varful picioarelor (flexia plantara a piciorului sau flexia ventrala a halucelului), in S.V., la nivelul lui L5 – S1; semnul Bonnet: dureri ce apar la adductia coapsei pe bazin, cu gamba in flexie; semnul Lassegue (cel mai caracteristic si folosit): dureri pe traiectul nervului sciatic prin ridicarea, de catre examinator, a membrului inferior cu genunchiul in extensie: cand este bilateral sau contralateral, sugereaza o compresiune medulara. Ca semne de deficit motor, pot aparea atonie sau atrofie musculara, reflexe tendinoase abolite (reflexul rotulian in sciatica la nivelul lui L3 si ahilian, in siatica S1). b) Sindromul vertebral se caracterizeaza prin atitudini vicioase si limitarea miscarilor coloanei vertebrale. Contractura musculaturii paravertebrale, care apare reflex, ca raspuns la agresiunea radacinii nervului, este un semn precoce. La palpare, musculatura este contractata, proeminenta, reliefata de partea convexitatii. La inspectia coloanei se consta stergerea lordozei lombare - cu aspect de spate plat - si scolioza lombara, care poate fi homolaterala sau directa (cu contractura de aceeasi parte cu durerea) si heterolaterala sau incrucisata (in care scolioza si contractura sunt in partea opusa durerii). Scolioza este un mod de aparare a organismului, care adopta o pozitie antalgica, pentru a diminua durerea; de aceea, scolioza se numeste antalgica. Miscarea sau mobilitatea in sciatica este redusa. Se apreciaza prin cresterea distantei varfului degetelor-sol. Semnul Schober (vezi Spondilita anchilozanta) este pozitiv. Hiperextensia si anteflexia coloanei sunt dureroase. Aplecarea pe partea concavitatii este mai putin dureroasa. Mersul este dificil. Sindromul vertebral este obligatoriu pentru diagnostic, dar nu permite localizarea. Semnele radiologice revelatoare de sciatica vertebrala sunt in numar de patru: largirea discala, unilaterala, pensarea discala unilaterala, pensarea globala, largirea globala. Radiologic, triada Barr este considerata patognomonica: rectitudinea coloanei, pensarea electiva, scolioza. Pentru diagnosticul S.V. sunt obligatorii radiografiile de fata si profil. Saculoradiculografia este un examen radiologic rezervat unor cazuri deosebite. Forme clinice: 1) sciatica L5, cu dureri pe traiectul indicat de dunga pantalonului, fata dorsala a piciorului si haluce; bolnavul nu poate merge pe calcai, contractura antalgica este incrucisata; 2) sciatica S1, cu dureri pe fata posterioara a garnbei, retromaleolar si fata externa a plantei. Contractura este directa, reflexul ahilian abolit sau diminuat; bolnavul nu poate merge pe varf; 3) sciatica paralizanta apare dupa forma hiperalgica si se datoreste unei compresiuni mari; bolnavul merge in stepaj; disparitia durerii sugereaza o falsa videcare; prognosticul este rezervat; 4) sciatica hiperalgica este dominata de durerea atroce persistenta si rezistenta la antalgice; 5) sciatica rebela si recidivanta; 6) lombosciatica cronica determina suferinta permanenta si evolueaza la umbra unui lumbago.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe existenta sindroamelor vertebral si radicular. Diagnosticul diferential are drept scop diferentierea S.V. de sciaticele secundare. Dintre acestea, urmatoarele sunt mai frecvente: a) spondilolistezisul, care reprezinta alunecarea corpului vertebral (frecvent asociat cu leziuni discale) - examenul radiologic este concludent; b) sciatica neoplazica (metastaze de la prostata, tiroida, rinichi, san, uter) -apare dupa 50 de ani, prezinta V.S.H. si leucocitoza crescute, osteoliza, dureri rebele si uneori paraplegii; c) sciatica tuberculoasa (morbul Pott) - apare la tineri cu antecedente bacilare, prezinta cifoza, abces rece, uneori paraplegie, V.S.H. si leucocitoza mult crescute; d) spondilita anchilozanta - apare la barbati tineri, cu lombalgii; debut radiologic prin sacroileita. Evolutia depinde de gradul de participare a factorului mecanic (gradul herniei), a factorului inflamator congestiv si de contractura musculara. Tratamentul se adreseaza celor trei factori generatori: factorul mecanic se combate prin repaus si agenti fizici; factorul inflamator prin medicatie antiinflamatorie, contractura, prin decontracturante. Tratamentul trebuie sa fie individualizat si adaptat formei clinice. In stadiul acut, primul gest terapeutic este repausul, obligatoriu la pat (actiune decontracturanta si analgezica); in medie dureaza 10 - 14 zile, bolnavul trebuind sa stea pe pat tare, dar nu pe scandura (saltea pe scandura). Pozitia este de relaxare, de obicei decubit dorsal sau de preferat pozitie semisezanda, cu perna sub genunchi; in unele cazuri, decubit lateral (pozitia in cocos de pusca) sau decubit ventral. Medicatia antiinflamatorie si analgezica este foarte utila: Acid Acetilsalicilic (3-4 g/zi) sau, de preferat, Fenilbutazona (2-4 drajeuri de 200 mg sau supozitoare de 250 mg/zi), cu respectarea contraindicatiilor, timp de 7 - 10 zile. Indometacinul (3-4 capsule de 25 mg/zi, timp de 5-8 zile) este foarte activ. In cazuri speciale, in spital se mai intrebuinteaza Tanderil, Percluzone, Ketazon, Tomanol etc. Medicatia decontracturanta (Clorzoxazon, Paraflex), in doza de 1 - 2 comprimate de 3 - 4 ori/zi, este de asemenea obligatorie. Midocalmul nu da rezultate, fiind rezervat contracturilor din afectiunile neurologice. Infiltratiile epidurale sau paravertebrale cu xilina 1% si hidrocortizon sunt necesare in formele dureroase, iar in unele cazuri rahianestezia amendeaza remarcabil durerea. In stadiul subacut, medicatia analgezica si antiinflamatorie se reduce; se recomanda Fizioterapia (curenti diadinamici, ionizari cu novocaina 2% sau CaCl2 - 2%, ultrasunete, bai galvanice).  Dupa epuizarea celorlalte mijloace terapeutice, uneori este necesara roentgenterapia antiinflamatorie sacro-lombara (4-8 sedinte a 50 - 75 r). In functie de forma   clinica   se   pot   executa   exercitii   terapeutice   gradate,   cu   efect   relaxant   si decontracturant (la inceput miscari pasive, apoi active). Elongatia vertebrala actioneaza prin realizarea unei presiuni negative la nivelul discului, care aspira nucleul pulpos. Este indicata in stadiul subacut sau cronic si se intrerupe la cea mai mica agravare. Bolnavul este fixat pe masa de elongatie cu ajutorul unor chingi sau corset, tractiunea exercitandu-se prin planul inclinat al mesei si prin greutatea bolnavului. O manivela imprima extensiei o tractiune ce nu depaseste 50 - 60 kg pentru regiunea lombara sau 20 - 25 kg pentru regiunea cervicala, pe o durata de 20 de minute lombar sau de 10 minute cervical (in cazul discopatiilor cervicale, bineinteles). Este indicat ca sedinta de elongatie sa fie precedata de proceduri termoterapice (parafina, bai de lumina etc.), care sa asigure relaxarea vertebrala necesara unei eficiente tractiuni. Reeducarea in piscina se poate incerca la o luna de la disparitia episodului dureros. Se interzice sportul pe o perioada de 3 luni, renuntanud-se la judo, inot, calarie etc. Pentru prevenirea recidivelor se reia activitatea gradat, se aplica Lombostat flexibil (3 - 4 luni); se continua reeducarea musculara prin exercitii zilnice sau reeducare in piscina; se fac cure balneare (Felix, Mangalia, Herculane, Amara) si se evita miscarile bruste care solicita coloana. Tratamentul formelor particulare. In sciatica hiperalgica se fac infiltratii epidurale sau intradurale cu xilina si hidrocortizon; se aplica uneori Lombostat gipsat. Cand este indispensabil, se administreaza Mialgin, iar alteori se administreaza Prednison (40 mg) sau ACTH (50 mg), timp de 7 - 10 zile. Repausul se face cu perna sub cap si genunchi (uneori, este recomandabil sa lasam bolnavul sa-si aleaga singur pozitia). Daca nu se obtin rezultate in 15 zile, se examineaza oportunitatea interventiei chirurgicale (ablatia nucleului pulpos sau grefa).