ventilatia si distributia intrapulmonara

Din aerul inspirat, aproximativ 2/3 pana la 3/4 patrund in spatiul alveo­lar, participind la schimbul gazos (adica la Ventilatia Alveolara), restul in­locuand aerul aflat in caile aeriene mari (Ventilatie de Spatiu Mort). Chiar si la cei normali exista diferente regionale in distributia aeru­lui inspirat (raportata la volumul regional, ventilatia este mai mare la baze decat la varfuri). Cota de aer inspirat primita de diferite teritorii de­pinde de distensibilitatea lor si de rezistenta cailor aferente, conform con­ceptului constantei de timpu expus anterior.

In astmul bronsic cresterea inegala a rezistentelor diferitelor te­ritorii pulmonare influenteaza comportamentul mecanic si altereaza distributia ventilatiei; evidentierea acestei alterari se poate face prin teste utilizand respiratie unica (de oxigen, cu urmarirea concentratiei azotului in aerul expirat; de gaz martor sau de gaz radioactiv) sau respiratii mul­tiple (amestecul intrapulmonar de gaz martor, spalarea N, in cursul res­pirarii de 02-100%, inhalare de gaz radioactiv). Diferentele de mecanism fiziopatologic implicat impun discutarea separata a celor doua tipuri de proceduri.

Distributia respiratie: spontane (respiratii multiple). Intarzierea eliminarii azotu­lui alveolar (normal <2 dupa 7 min) in respirare de 100% oxigen la astmatici a fost observata, in 1952; propor­tia rezultatelor anormale creste odata cu cresterea se­veritatii clinice a astmului. La astmatici asimptomatici st obtin uneori valori normale. Mixica de gaz test in cir­cuit inchis este prelungita la astmatici simptomatici (15 si asimptomatici (1, 3), in con­sens cu aceste rezultate, la un grup de astmatici oligo-(a) simptomatici, am consta­tat un timp de mixica dublu (medie 6,7 fata de 3,2 minute) si o ventilatie de mixica de 2,5 ori mai mare (65,4 fata de 25,6 litri) fata de normal. Alterarea mixicei a tins sa creasca cu severitatea obstructiei si hiperinflatiei si a corelat cu raportul complianta dinamica / complianta statica, ceea ce subliniaza legatura fiziopatologica intre alterarea dis­tributiei si inomogenitatea plamanului sub aspect mecanic in astmul bronsic. Tehnici moderne utilizand izotopi radioactivi au permis demonstrarea unor alterari zonale ale distributiei ventilatiei, sau raportului ventilatie/perfuzie (V/Q), fapt care explica alterarile schimburilor gazoase pulmonare in astmul bronsic. In accesul provocat, distributia foarte inegala este explicata prin inegalitate , in timp  de umplere si golire a diferitelor zone ale plamanului (asincronism ventilator). Studiind mixica unui grup de bolnavi in status astmaticus si dupa 2—5 saptamani de corticoterapie, am obtinut valori crescute de 3 pana la 4 ori fata de normal in perioada de rau astmatic (medie 10,3 min. fata de 3,2 min. la timpul de mixica, 100,7 cu 1 fata de 25,6 cu 1 la ventilatia de mixica), cu redu­ceri la jumatate dupa tratament (timpul de mixica scade la 6,4 min., ven­tilatia de mixica la 61,9 cu1).

Distributia inspirului unic. Cresteri ale gradientului alveolar de azot (indicand evacuarea inegala a diverselor teritorii) au fost semnalate la astmatici simptomatici; la majoritatea astmati­cilor asimptomatici grandientul a fost normal. In experienta noastra, gradientul de azot a fost anormal la cca. 1/3 din bolnavii asimptomatici (14/39) si la toti cei cu simptome, mergand pana la 7 X valoarea prezisa. Cresterea gradientului de azot a corelat semnificativ cu reducerea raportului VEMS/CV si cu inomogenitatea mecanica a plamanului astmatic, exprimata de raportul complianta dinamica/complianta statica.

Raportul volum alveolar masurat in respiratie unica/capacitate pulmonara totala in respiratii multiple (VA/CPT) a fost scazut (indicand alterarea distributiei) la 10 din 11 bolnavi studiati in status astmaticus si a crescut la 9 din 11 (pana la valori normale) dupa corticoterapie.

Eficienta ventilatiei externe. Alterarea distributiei aerului inspirat tinde sa afecteze schimburile gazoase pulmonare. Cresterea ventilatiei globale, prin cresterea frecventei, are eficienta scazuta: raportul ventila­tie spatiu mort/ventilatie globala creste, se reduce fractiunea care ventileaza spatiul alveolar. La bolnavii studiati de noi ventilatia a fost crescuta (medie 9,01, fata de normal 6-8 cu 1) pe seama cresterii frecventei (medie 19,4 respiratii/min., fata de normal 12-20) ceea ce a dus la randamentul slab al actului ventilator oglindit de cresterea echiva­lentului ventilator al oxigenului (medie 37 fata de normal 25—31). Mecanisme compensatoare tind sa adapteze irigatia la ventilarea fiecarui teritoriu; desi adaptarea este mai eficienta ca in bronsita cronica, in cazurile de bronhospasm mediu sau sever apar alte­rari marcate ale raportului ventilatie /perfuzie (V/Q). Unele zone sunt ventilate in exces (raport V/Q mult crescut) — cheltuindu-se inutil tra­valiu muscular (ventilatie zadarnica  — Wasted ventilation) in timp ce alte zone sunt perfuzate in exces fata de ventilatie (raport (V/Q prea mic), realizindu-se o oxigenare imperfecta a sangelui care le traverseaza (efect de sunt),corticosteroizi (femei 92% din prezis, barbati 99% prezis); in contrast, la patru bolnavi cu emfizem asociat, T.P. medie 67% a fost evident redus. Din 11 bolnavi in status astmaticus T.P. a fost normal la 8 bol­navi si scazut la restul de 3. TP creste dupa tratament (le 5 cazuri, din care 2 normalizari), sau ramane nemodificat (la 6 cazuri, din care 1 cu va­loare scazuta).