Tratament de revascularizare
Tratament interventional (angioplastia percutana)
Tratamentul interventional incepe sa dobandeasca un loc din ce in mai important in tratamentul arteriopatiei periferice. Rezultatele si evolutia ulterioara pe termen scurt si lung, depind de anatomia leziunilor, localizarea lor, de afectiunile asociate si, mai ales, de corectarea factorilor (diabet, HTA, fumat etc.). Sunt folosite diferite clasificari pentru leziun arteriale, in functie de localizare, lungime, aspect, menite a stratifica riscul pre-procedural (figura 5.1). De asemenea sunt descrise particularitati ca tehnica de abordare pentru diferite localizari (ilio-femurale, femur superficiale, popliteal sau infrapopliteal).
Utilizarea stenturilor in tratamentul interventional al arteriopatiei periferice a imbunatatit rezultatele pentru leziunile iliace, utilitatea lor in tratarea leziunilor infrainghinale fiind inca discutat (incidente mai frecvente la angioplastie, restenoza precoce post-procedura). Tehnici sau instrumente ajutatoare (aterectomia, brahiterapia, laser excimer, cutting-balloons) au rol limitat in abordarea leziunilor arteriale periferice.
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical se adreseaza pacientilor care au limitarea activitatii datorita claudicatiei, care nu raspund la tratament prin exercitiu fizic si farmacologic si care au probabilitate mare de ameliorare a simptomelor prin revascularizarea chirurgicala (indicatie de clasa I)2. Tehnicile folosite difera daca vorbim de leziunile proximale (aorto-iliace, iliaca comuna, iliaca externa, femurala comuna) sau de leziunile distale (femurala superficiala, poplitee, infrapopliteal).
Pentru tratamentul chirurgical al leziunilor proximale se poate utiliza revascularizare ,,in ax" (endarterectomie sau by pass paralel cu axul vasului) sau extra-anatomica (bypass axilo-femural, femuro-femural). Indiferent de tehnica aleasa, patenta pe termen lung depinde de starea patului distal, absenta leziunilor de artera femurala superficiala si profunda, in momentul interventiei asigurand o durabilitate mai mare a by pass-urilor. In cazul endarterectomiei, patenta pe termen lung depinde de calitatea peretelui vascular si de lungimea segmentului pe care se intervine; este de evitat utilizarea in cazul in care sunt prezente anevrisme chiar modeste in zona de interventie.
Leziunile infrainghinale sunt corectate in principal prin utilizarea by-pass-ului, fie cu graft venos (considerat de electie) ,,in situ" (graft devalvulat) sau graft inversat, fie cu grafturi protetice (diverse materiale sintetice sau biologice tratate adecvat) atunci cand nu este disponibil material venos de buna calitate, caz in care anticoagularea pe termen lung este obligatorie pentru mentinerea patentei.
Tratamentul chirurgical vizeaza si cura chirurgicala a leziunilor trofice aparute ca urmare a ischemiei cronice: toaleta chirurgicala a zonelor de ulceratie, excizia zonelor de necroza, amputatiile.
Urmarirea pacientilor post revascularizare
By-pass-urile au o patenta limitata in timp, care variaza in functie de mai multi factori:
- factori vasculari - nivelul de revascularizare, evolutia bolii de baza;
- patologia asociata, factori generali - status procoagulant, deshidratare, debit cardiac mic;
- corectitudinea indicatiei chirurgicale.
Ocluzia graftului duce la pierderea nivelului de revascularizare obtinut prin graftare cu limitarea posibilitatilor sau chiar cu imposibilitatea de refacere a fluxului arterial. Aceasta poate fi evitata prin determinarea periodica a indicelui glezna-brat (IGB), ale carui valori anormale ridica suspiciunea existentei unei stenoze a graftului ce poate fi obiectivata, cuantificata si monitorizata prin examinarea ultrasonografica Doppler color si spectral. De aceea, pacientii la care s-a efectuat un procedeu de revascularizare vor fi evaluati periodic atat clinic cat si prin Doppler continuu.
Ritmul de urmarire difera in functie de procedura utilizata:
- angioplastie percutana: 3 luni, 6 luni, 12 luni, apoi anual;
- graft venos: 3 luni, 6 luni, 12 luni, apoi anual;
- proteza sintetica: 1 luna, apoi doar daca reapar simptome.