limitele si utilitatea clinica a indecelui glezna-brat

4.6.    Limitele indicelui glezna-brat

IGB este o metoda foarte buna pentru diagnosticarea arteriopatiei periferice, cu o sensibilitate si specificitate in jur de 95%.

Rezultate fals negative pot sa apara in:
• leziuni izolate pe axele iliace sau pe arterele femurale profunde;
• la pacientii cu artere rigide, greu de comprimat, la care IGB este normal sau crescut, in pofida unor leziuni severe (atentie la diabetici, varstnici, pacienti cu insuficienta renala)10.


4.7.   Utilitatea clinica a indicelui glezna-brat
• In practica, IGB este util pentru confirmarea suspiciunii clinice de boala arteriala periferica, mai ales la pacientii cu dureri atipice sau care asociaza si o patologie articulara, musculara sau neurologica. De asemenea ajuta la excluderea bolii arteriale, la pacientii la care durerea aparuta la mers are alte cauze (vezi mai sus);
• Permite o apreciere semicantitativa a severitatii arteriopatiei, inclusiv a cazurilor clinic asimptomatice;
• Examinarile periodice permit urmarirea progresiei bolii si tratament medical;
• Este o metoda comoda pentru a urmari evolutia pacientilor dupa revascularizare chirurgicala sau interventionala.
• Este o metoda extrem de utila in screeening-ul pentru arteriopal periferica la pacientii asimptomatici, dar cu factori de risc prezenti.
 Determinarea IGB este recomandata pentru orice pacient care a urmatorii factori de risc:
- varsta peste 65ani
- fumat
- diabet zaharat
- hipertensiune arteriala
- obezitate
- sedentarism
- dislipidemie
- antecedente familiale de infarct miocardic sau AVC.
Atentie deosebita trebuie acordata pacientilor diabetici la care riscul mortalitatii prin IMA sau AVC este mai mare decat in caz celorlalti factori de risc mentionati.
Pentru pacientii cu diabet zaharat screening-ul trebuie facut de varsta de 50 ani.
• Furnizeaza indicatii asupra riscului cardiovascular global. Studii pe grupuri mari de pacienti au demonstrat ca IGB este un marker aterosclerozei globale12, avand o corelatie semnificativa cu riscul de boala coronariana si AVC1314. Indicele glezna-brat s-a dovedit un foarte bun element de prognostic pe termen lung al riscului de deces prin infarct miocardic acut sau AVC15.


EXAMINAREA DUPLEX

        Pacientul la care pe baza examenului clinic, confirmat la nevoie de indicele glezna-brat, s-a stabilit diagnosticul de boala arteriala periferic necesita o evaluare mai detaliata pentru a stabili sediul si severitatea leziunilor.
Pentru aceasta, examinarea ultrasonografica duplex este metoda ideala prin accesibilitate, repetabilitate si acuratete diagnostica.
 

  Ce este examinarea duplex? Este explorarea ecografica bidimensionala (2D), care furnizeaza date anatomice, combinata cu examinarea Doppler, care furnizeaza date hemodinamice. Superioritatea ultrasonografiei asupra altor metode neinvazive, ca si asupra arteriografiei, este tocmai posibilitatea de a preciza nu numai cat de severa este o leziune, ci si care este rasunetul ei hemodinamic si in ce masura s-au dezvoltat caile de compensare. Examenul Doppler color si Doppler energie (angio Doppler) completeaza informatiile obtinute in examinarea duplex.
         Este util ca aceasta sa fie precedata de o baleiere cu sonda Doppler continuu a segmentului aorto-iliac si a arterelor infra-inghinale. In felul acesta se poate delimita regiunea de interes asupra careia sa se insiste ulterior. Examinarea Doppler continuu prezinta avantajul rapiditatii, dar are dezavantajul lipsei de discriminare spatiala. De fapt ce inseamna Doppler continuu? Sonda cu care efectuam acest tip de examinare are doua cristale -unul care emite permanent semnal, altul care receptioneaza permanent semnalul reflectat, indiferent de profunzimea la care sunt situate vasele examinate si fara sa avem alte criterii pentru identificarea lor decat caracteristicile curbei Doppler. Identificarea vaselor este relativ usoara atunci cand sunt normale. Dar in cazuri patologice, curbele Doppler se modifica si identificarea arterelor pe aceste criterii devine dificila. Ca atare in Doppler continuu, examinare fara imagine anatomica, nu stim totdeauna ce vas examinam. Asa ca, de exemplu, la bifurcatia arterei femurale comune putem sa luam o artera femurala profunda permeabila drept o artera femurala superficiala care de fapt este ocluzionata si nu are semnal. Sau, la nivel gambier, sa luam un ram colateral bine dezvoltat drept o artera tibiala sau peroniera.
       De aceea examinarea Doppler continuu este doar orientativa si trebuie urmata de o examinare duplex. Sonda pentru duplex inglobeaza de fapt doua sonde. Este o sonda liniara cu mai multe cristale dispuse paralel care emit fascicole de ultrasunete perpendiculare pe tesuturi realizand imaginea bidimensionala. In aceasta sonda este inglobata si cea pentru Doppler pulsat. Spre deosebire de sonda pentru Doppler continuu care are doua cristale cu functii separate, pentru examenul Doppler pulsat se foloseste un singur cristal care este alternativ emitator si receptor. Caracteristic este ca emisia fascicolelor de ultrasunete este intermitenta. In intervalul dintre doua emisii, numite interval de auscultare, semnalul Doppler trebuie sa parcurg dus-intors distanta pana la vasul examinat. Cand intervalul (pe care il putei modifica dupa nevoile examinarii) este mic, inregistram vase superficiale; cu cat intervalul creste, examinam vase mai profunde. Deci putem sa stabilim sa examinam vasul care ne intereseaza si pe care il reperam pe imagine bidimensionala.


     Examenul Doppler inregistreaza variatiile de viteza ale sangelui in timpul ciclului cardiac si depisteaza modificarile produse de leziunile arteriale obstructive. Pe o artera periferica normala semnalul Doppler spectral are un aspect tipic trifazic caracterizat printr-o accelerare sistolica cu panta de ascensiune rapida urmata de decelerare cu coborare sub linia de zero in protodiastola si apoi o noua accelerare anterograda de mica amplitudine (fig. 4.5. A). Atunci cand exista o stenoza apar modificari ale semnalului atat in leziune -semnele directe de stenoza cat si in amonte si in aval - semnele indirecte.
Semnul direct cel mai important este cresterea vitezei intrastenotic. O accelerare intrastenotica ce depaseste de peste 2,5 ori viteza prestenotica este diagnostica pentru o stenoza semnificativa.
Semnele indirecte sunt similare pre si post stenotic si constau in (fig. 4.B C):
- cresterea timpului de ascensiune sistolica;
- scaderea vitezei sistolice;
- disparitia componentelor diastolice.
Semnalul Doppler capata aspectul de dom sau capita. In plus, distal de leziunile foarte severe si insuficient compensate poate sa apara o vasodilatatie ischemica importanta, care se traduce printr-o componenta diastolica anterograda permanenta cu atat mai ampla cu cat ischemia este mai severa. Este asa numita unda monofazica hiperemica .


Investigatia poate fi completata cu examinarea Doppler color sau Doppler energie (angio Doppler) care:

- ajuta la delimitarea lumenului circulat si la cuantificai stenozelor in cazul placilor anecogene;
- ajuta la identificarea lumenului in cazul stenoze excentrice sau foarte stranse;
- ajuta la evaluarea circulatiei colaterale.