hepatita cronica (H.C.)

HEPATITA CRONICA (H.C.)
Definitie: in general, prin hepatita cronica se intelege o leziune sistematizata a ficatului, caracterizata printr-o infiltrare predominant portala, cu celule mononucleare, limfocite si plasmocite si prin dezvoltarea anormala a tesutului conjunctiv. 75% din cazuri prezinta in antecedente hepatita virala, H.C. manifestandu-se dupa cel putin 6 luni de la debutul acesteia. 10% din hepatitele virale evolueaza catre cronicizare si aproape 20% din ciroze succeda unei hepatite cronice. Meritul de a fi descris si individualizat hepatita cronica, revine hepatologului german Heinz Kalk. Timp indelungat hepatita cronica ca entitate clinica nu a fost admisa, fiind inclusa fie in hepatita virala prelungita, fie in cirozele hepatice incipiente. Dealtfel, delimitarea de ciroze este esential biopsica. Exista H.C. cu prognostic mai sumbru decat unele ciroze. Dcsi diagnosticul de ciroza poate fi uneori infirmat de biopsie, in majoritatea cazurilor biopsia releva ciroze la cazuri considerate H.C. Se descriu forme asimptomatice, dupa cum exista si forme zgomotoase de H.C, astfel incat este foarte elocventa formularea conform careia Hepatita cronica ramane ascunsa celor care nu o cauta (J. Waldenstrom). In 1968, dr. Groote si colab., Thaler si altii au propus la Congresul de la Praga clasificarea morfologica (histologica), care a fost retinuta de Asociatia europeana a bolilor de ficat, clasificare astazi aproape unanim admisa: H.C. persistenta - in care vindecarea este regula, iar fibroza putin marcata; H.C. agresiva, care evolueaza, mai ales netratata, in 80% din cazuri spre ciroza activa - forma clinica cu prognostic sumbru, cu fibroza importanta cu infiltrat portal limfoplasmocitar mare, cu prezenta necrozei (piece-mealnecrosis). Pana la un punct, aceasta clasificare se suprapune celei clinice, care deosebeste:  hepatita cronica persistenta (stabilizata, prelungita sau spontan curabila);  hepatita cronica activa sau evolutiva. Etiologia virala este sigura la 75% din cazuri (descoperirea antigenului Australia a fundamentat aceasta proportie). 25% din H.C. recunosc o etiologie toxica (laxative pe baza de oxifenisatina, a-Metildopa), dismetabolica (obezitate sau diabet), toxiinfectii alimentare, cauze nutritionale, microbiene (leptospiroze, salmoneloze, colibaciloze, bruceloze, parazitoze, paludism), medicamentoase (citolitice, colostatice, mixte), alte infectii virale (febra galbena, variola mononucleoza, viroza herpetica), rickettsiozele si consumul exagerat de etanol. S-a sugerat si ipoteza ca hepatita cronica constituie o modalitate de raspuns la agenti diferiti, pe un teren cu o predispozitie genetica, implicand si dezordini imunologice. Cronicizarca pare legata mai mult de raspunsul imunologic, decat de abundenta agentului infectios. Titrurile cele mai joase de Antigen Australia au fost notate la purtatorii de virus asimptomatici. Persistenta virusului A sau B in organism este astazi certa, fiind dovedita de prezenta antigenului Australia. Persistenta este un factor de cronicizare, dar si un element de contaminare (donatorii de sange). In H.C. agresiva, spre deosebire de H.C. persistenta, joaca un rol si sexul, varsta si ereditatea. Femeile, in special tinere sau la menopauza, sunt de 3 - 4 ori mai afectate decat barbatii. Nordicii (aglo-saxonii si scandinavii), cu tendinta la reactii hiperergice si raspunsuri imunologice excesive, fac mai frecvent hepatita cronica. De aici, se impune rolul predispozitiei ereditare la reactii autoimune, si deci si la H.C. Factori de cronicizare: a) deficitul de imunitate celulara, pericolul fiind dublu la cei tratati cu imunodepresoare; b) tratamentul precoce, masiv si prelungit, cu corticosteroizi in timpul fazei acute de hepatita virala A sau B (corticoizii ar actiona tot prin imunodepresie): c) se pare ca hepatita serica (B) ar predispune mai frecvent la H.C; d) hepatitele virale prelungite sau contractate dupa varsta de 30 de ani si persistenta virusului in organism sunt alti factori de cronicizare. Deci, agresiunea virala, persistenta virusului si mecanismul autoimun sunt principalii factori de cronicizare. Patogenia este explicata de numeroase teorii: infectioasa, toxica, dismetabolica si nutritionala, excesul de fibrinogeneza, dar cea mai acreditata este teoria imunologica. Potrivit acesteia, factorii agresivi variati produc alterari hepatocitare, modificand antigenele hepatice. Antigenul hepatic modificat (autoantigen) devine non self (strain de organism) si nu mai este recunoscut de sistemul imun. Apar autoanticorpi si boala se autointretine, chiar dupa disparitia agentului agresor. Anatomie patologica: macroscopic (laparoscopic) ficatul este clar, necolestatic, uneori patat, alteori congestiv, poate avea o consistenta mai crescuta datorita fibrozei.
Histologic, hepatita cronica se manifests prin reactii inflamatorii ale mezemchimului. Hepatita cronica persistenta (sau portala) prezinta un infiltrat portal mononuclear, limfoplasmocitar. Nu exista fibroza, nici proliferare ductalara. Arhitectura lobulara este respectata si necrozele hepatocitaie, minime. Nu exista colestaza. Hepatita cronica agresiva (periportala) prezinta infiltrate limfoplasmocitare si histiocitare, cu predominanta limfocitara, portal si periportal, in parenchimul adiacent. Se insoteste de necroza hepatocitara la periferia lobulilor sau alte alterari hepatocitare. Se constata si proliferare ductulara, precum si fibroza protala.
Acest ansamblu lezional denumit de Popper, in 1965, piece meal necrosis, conditioneaza agresivitatea. Simptomatologie: circumstantele de diagnostic sunt urmatoarele: In 75% din cazuri, hepatita cronica urmeaza unei hepatite virale, clinic evidenta. De aici, obligatia de a urmari clinic si biologic (transaminaze, anomalii proteice) orice hepatita acuta virala timp de 6 luni sau 1 an de la debut. In 25% din cazuri nu exista episod inaugural icteric sau anicteric. Evolutia este insidioasa, cu astenie crescanda, tulburari digestive si, inconstant, subicter. Examenele biologice (V.S.H., timol, tulburari de hemostaza etc.) si histologice transeaza diagnosticul. Examenul clinic deceleaza hepatomegalia. In cazuri exceptional hepatita cronica se instaleaza fara semne clinice. In cursul unui examen de rutina (donare de sange, purtator de antigen Australia), se descopera perturbatii biologice (transaminaze, hipergammaglobuline si leziuni histologice evidente). De aici rezulta ca nu intotdeauna exista concordanta intre datele clinice, biologice si anatomice. Alte forme de debut sunt: icter recidivant, semne de ciroza constituita etc.